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Stichwörter I:

INTEGRIERTE VERSORGUNG

IQWIG

INTEGRIERTE VERSORGUNG

Vgl. § 140 a bis 140 d SGB V
Durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 hat der Gesetzgeber in das SGB V eine neue Versorgungsform, nämlich die so genannte „Integrierte Versorgung“, eingefügt. Unter dieser schillernden Bezeichnung können die Krankenkassen seither Verträge zu einer, verschiedene Leistungssektoren umfassenden, übergreifenden Versorgung der Versicherten oder interdisziplinär- fachübergreifenden Versorgung abschließen. In der amtlichen Gesetzesbegründung heißt es dazu: „Die bisher starre Aufgabenteilung zwischen der ambulanten und stationären Versorgung wird gezielt durchbrochen, um die Voraussetzung für eine stärker an den Versorgungsbedürfnissen der Patientinnen und Patienten orientierten Behandlung zu verbessern. Hierzu bedarf es integrierter Versorgungsformen zwischen Haus- und Fachärzten, zwischen ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringern und zwischen dem ambulanten und stationären Bereich.“ Vor dem Hintergrund dieses in der amtlichen Gesetzesbegründung beschriebenen Willens des Gesetzgebers erschien es aus rechtlicher Sicht höchst fraglich, ob integrierte Versorgungsmodelle, die sich auf den ambulanten ärztlichen beziehungsweise zahnärztlichen Leistungsbereich beschränken, rechtlich überhaupt zulässig sind. Das Bundessozialgericht hat in zwei Entscheidungen vom 06.02.2008 festgehalten, dass Verträge zur integrierten Versorgung nur über eine "interdisziplinär-fachübergreifende" oder über eine "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung geschlossen werden können. dies ist nicht der Fall, wenn die Verträge mit ihren integrativen Elementen innerhalb der Regelversorgung verbleiben und damit keine Leistungen der Regelversorgung ersetzen. Nachdem anfänglich gemäß § 140 b SGB V neben Ärzten und Zahnärzten auch die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen Integrierte Versorgungsverträge abschließen konnten, sind in der aktuell geltenden Gesetzesfassung die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen nicht mehr als mögliche Vertragspartner vorgesehen. Nach § 140 d Abs. 1 SGB V konnten die Krankenkassen zur Förderung der Integrierten Versorgung in den Jahren 2004 bis 2008 jeweils bis zu einem Prozent der an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgungen einbehalten. Voraussetzung für diese so genannte „Anschubfinanzierung“ ist, dass die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von Verträgen nach § 140 b SGB V erforderlich sind. Diese Regelung gilt explizit nicht für die vertragszahnärztlichen Gesamtvergütungen. Übersteigen die Mittel für die Integrierten Versorgungen die Anschubfinanzierung, so ist – entsprechend der Zahl und der Risikostruktur der an der Integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten – die Gesamtvergütung zu „bereinigen“. Im ärztlichen Bereich erfreuen sich Integrierte Versorgungsverträge offensichtlich großer Beliebtheit. Im Rahmen des Budgetabgleichs der Krankenkassen mit den kassenzahnärztlichen Vereinigungen und der Abrechnung der Anschubfinanzierung wird sicherlich in vielen Fällen zu klären sein, ob die Vielzahl der abgeschlossenen Verträge zur integrierten Versorgung den strengen Anforderungen genügen, die das Bundessozialgericht im Februar 2008 aufgestellt hat.

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IQWIG

§§ 139 a ff SGB V

Wer den Begriff IQWiG für ein neues Erfrischungsgetränk oder die Bezeichnung eines soeben entdeckten Virus hält, liegt gründlich falsch. Hinter dieser Kurzbezeichnung steht das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, das der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 139 a SGB V gegründet hat. Hierzu hat der Gemeinsame Bundesausschuss zunächst am 1. Juni 2004 eine Stiftung des privaten Rechts mit dem Namen „Stiftung für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“ als Trägerin des gleichnamigen Instituts gegründet. Das Institut soll zu Fragen von grundsätzlicher Bedeutung für die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen insbesondere auf folgenden Gebieten tätig werden:

Recherche, Darstellung und Bewertung des aktuellen medizinischen Wissenstandes zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren bei ausgewählten Krankheiten,
Erstellung von wissenschaftlichen Ausarbeitungen, Gutachten und Stellungnahmen zu Fragen der Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen unter Berücksichtigung alters-, geschlechts- und lebenslagenspezifischer Besonderheiten,
Bewertung evidenzbasierter Leitlinien für die epidemiologisch wichtigsten Krankheiten,
Empfehlungen zu Disease-Management-Programmen,
Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln,
Bereitstellung von für alle Bürgerinnen und Bürger verständlichen allgemeinen Informationen zur Qualität und Effizienz in der Gesundheitsversorgung.

Zum ersten Jahrestag des Instituts berichtete dessen Leiter, Professor Peter Sawicki, dass dem Institut für das Jahr 2006 ein Budget von rund 11 Millionen Euro für knapp 60 Mitarbeiter, überwiegend hoch qualifizierte Wissenschaftler, zur Verfügung steht. Damit sieht sich das Institut für seine umfangreichen Aufgaben „für die Anfangsphase gut gerüstet“. Neben dem Stiftungsrat (Vorsitzender: Dr. Jürgen Fedderwitz) und dem Stiftungsvorstand besteht noch ein 30-köpfiges Kuratorium (zahnärztliche Vertreter: Dr. Wolfgang Eßer, KZBV, und Dr. Dietmar Oesterreich, BZÄK) sowie ein wissenschaftlicher Beirat, der sich aus bis zu sechs Wissenschaftlern zusammensetzt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat an der IQWiG bereits 73 Aufträge insbesondere zur Bewertung von Arzneimitteln erteilt. Fertig gestellt haben die IQWiG Wissenschaftler insgesamt 21 Berichtspläne, vier Vorberichte und drei Abschlussberichte, unter anderem Berichte zu kurz wirksamen Insulin-Analoga bei Diabetes Typ 2 und eine „Patienteninformation zum Bettnässen“. Das IQWiG kann auch in eigener Regie für die Gesundheitsversorgung und wissenschaftlich bearbeiten. Möglich ist dies aufgrund eines so genannten Generalauftrages, den der Gemeinsame Bundesausschuss im Dezember 2004 erteilt hat. Für den zahnärztlichen Bereich liegt dem IQWiG ein Arbeitsauftrag betreffend die Mundgesundheit – „Evaluierung eines Instruments (Score) zur Erfassung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität“ vor. Die Finanzierung dieses aufwändigen Gebildes erfolgte durch Zuschläge für jeden abzurechnenden Krankenhausfall und Vergütungszuschläge zur ambulanten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung, so dass letztlich die Krankenkassen beziehungsweise die Beitragszahler die Kosten dieses Instituts wirtschaftlich tragen. Die Zukunft wird zeigen, ob die erheblichen Geldmittel, die in dieses Institut investiert werden, entsprechende medizinische Erkenntnisse bringen oder ob eine weitere kostenintensive Organisation im Gesundheitswesen eingerichtet wurde, deren Nutzen kritisch hinterfragt werden muss.