Der Böhmsche Rat

aus der Publikation kzvb TRANSPARENT Heft 18/07

Abrechnung von Härtefällen

In letzter Zeit häufen sich in der Abteilung Abrechnung der KZVB die Fälle mit unkorrekter Abrechnung von Härtefällen. Dabei spielen oft auch die Laborrechnungen eine nicht unbedeutende Rolle. Ich nehme dies zum Anlass, dieses Problem in meinem heutigen „Böhmschen Rat“ zu behandeln.

Versicherte, die gemäß § 55 Abs. 2 SGB V unzumutbar belastet werden, erhalten grundsätzlich den doppelten Festzuschuss beziehungsweise höchstens die tatsächlichen Kosten, wenn eine Regelversorgung mit NEM durchgeführt wird. Deckt der doppelte Festzuschuss die tatsächlichen Kosten nicht ab, übernimmt die Krankenkasse auch die zusätzlichen Kosten.  Vorraussetzung dafür ist, dass bei der Regelversorgung keine zusätzliche zahntechnische Leistung abgerechnet wird.

Als Orientierung können die BEL-Leistungen dienen, die der Regelversorgung der einzelnen Befundklassen hinterlegt sind.

Zusätzliche zahntechnische Leistungen auf der Laborrechnung, die über die Abrechnung nach BEL hinausgehen führen dazu, dass sich die Versorgung in einen gleichartigen Zahnersatz verändert. Der Härtefallpatient erhält auch in diesem Fall nur
den doppelten Festzuschuss.

Materialkosten wie zum Beispiel Füllungsmaterial oder Zement, Material für Quetschbisse usw. können nicht berechnet werden. Auch dann nicht, wenn es sich um eine gleichartige Versorgung handelt.

AUFTRAG AN LABOR EXAKT ERTEILEN

Die tatsächlichen Kosten bei der Regelversorgung und der doppelte Festzuschuss bei gleich- und andersartigen
Versorgungen werden von der Krankenkasse nur insoweit übernommen, als darin keine Mehrkosten für Edel- oder Reinmetall enthalten sind. Daher sind diese Mehrkosten von den tatsächlichen Gesamtkosten abzuziehen.

Der sich daraus ergebende Betrag ist der anzusetzende Festzuschuss.

Fazit: Der Auftrag an das Labor ist bei Härtefällen ganz genau zu erstellen, das heißt, es muss dem Labor mitgeteilt werden, ob es sich um Regelversorgung, gleichartige oder andersartige Versorgung handelt.