Der Böhmsche Rat

aus der Publikation kzvb TRANSPARENT Heft 01+02/2009

Aufklärungspflicht und schriftliche Vereinbarung

Den größten Informationsbedarf bei der Beratungsstelle der KZVB haben
Patienten zu den Themen Aufklärung und schriftliche Vereinbarungen. Dabei
stellen wir immer wieder fest, dass Zahnärzte die Aufklärungs- und Dokumentationspflicht vernachlässigen und es nur unzulängliche oder gar
keine Vereinbarung bei außervertraglichen Leistungen gibt.

In der GKV gibt es – neben dem Eigenanteil bei der ZE-Regelversorgung und Zuzahlungen wie der „Praxisgebühr“ – Mehrkosten nur bei der Füllungstherapie gemäß § 28 Abs. 2 SGB V und beim Zahnersatz bei den gleich- und andersartigen Versorgungen gibt. Andernfalls handelt es sich um Behandlungen, die die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung verlassen oder im Leistungskatalog vertragszahnärztlicher Versorgung nicht enthalten sind. In solchen Fällen sind die Leistungen privat zu erbringen. Es gelten dann die Bestimmungen der  Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

1. Die Aufklärungs- und Dokumentationspflicht

Der Zahnarzt hat vor der Behandlung die Pfl icht, den Patienten über Nebenwirkungen oder Risiken zu informieren.
Dazu gehören Vor- und Nachteilen beziehungsweise Alternativen zur geplanten Behandlung. Die Aufklärung über die Diagnose samt Konsequenzen sowie Art, Umfang und Durchführung des Eingriffs sollten verständlich erklärt werden. Zur Aufklärung gehört auch die Auskunft über die auf den Patienten zukommenden Kosten und billigere Alternativen. Die Aufklärung ist in geeigneter Form zu dokumentieren.

Wer seine Aufklärungspflicht verletzt, muss unter Umständen Schadensersatz leisten. Die Aufklärungspflicht ist keine Nebenpflicht, sondern gehört zu den Hauptpflichten des Zahnarztes. Hintergrund ist, dass grundsätzlich jede zahnärztliche Behandlung als Körperverletzung zu qualifizieren ist. Eine Rechtmäßigkeit des Eingriffs liegt erst dann vor, wenn der Patient nach einer Aufklärung wirksam in die vorgesehene Behandlung eingewilligt hat. Die  Aushändigung und die Unterzeichnung von Formularen und Merkblättern ersetzen nicht das Aufklärungsgespräch, da im Zweifelsfall die ordnungsgemäße Aufklärung nachgewiesen werden muss. Auch wenn die Aufklärung des Patienten
sehr aufwändig ist: Jeder Zahnarzt muss sich damit auseinandersetzen.


2. Welche Vereinbarung gibt es?

Genauso wichtig wie die Aufklärungs- und Dokumentationspflicht ist die schriftliche Vereinbarung, die notwendig ist bei Leistungen, die nicht im Leistungskatalog der GKV stehen. Keine vertragszahnärztlichen Leistungen sind funktionsanalytische (FAL) und -therapeutische (FTL) Leistungen, elektrometrische Längenbestimmungen bei Wurzelkanälen, die Anwendung elektrophysikalischchemischer Methoden bei Wurzelbehandlungen oder die KFO-Behandlung Erwachsener. Ohne schriftliche Vereinbarung oder bei „Formfehlern“, die sich beispielsweise aus einer nicht korrekten Rechnung ergeben, werden Sie im Streitfall Ihr Geld nur schwerlich bekommen, da der Nachweis des
Vorliegens einer Privatvereinbarung ohne schriftliche Vereinbarung nur schwer zu führen ist.

Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, gesetzlich versicherte Patienten nach Vorlage der Krankenversichertenkarte
(KVK) im Sachleistungssystem zu behandeln. Dennoch kann er einem GKV-Versicherten private Leistungen in Rechnung stellen.

3. Die Privatbehandlung gemäß § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 5 EKV-Z

Falls der Patient vor der Behandlung klar und deutlich zum Ausdruck gebracht hat, dass er auf eigene Kosten
behandelt werden will, obwohl hierfür Leistungen der GKV zur Verfügung stehen, muss sich der Vertragszahnarzt
den Wunsch des Versicherten schriftlich bestätigen lassen. Die gesetzliche Mehrkostenregelung bleibt davon unberührt.

4. Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V

Wählt ein gesetzlich Versicherter Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V, kann er ohne Einschränkung als Privatpatient betrachtet werden. Der Zahnarzt hat sich bei seiner Privatliquidation an die Vorgaben der GOZ zu halten. Der Patient hat Anspruch auf Erstattung höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Seit April 2007 gilt folgende Vorgehensweise: Bei Wahl der
Kostenerstattung hat der Versicherte seine Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu
setzen. Der Zahnarzt muss den Patienten vor der Behandlung informieren, dass er die Kosten, die nicht von der
Krankenkasse übernommen werden, selbst zu tragen hat. Der Versicherte bestätigt die Beratung schriftlich.
Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen (dies sind in der Regel Heil- und Hilfsmittel) ist möglich.

5. Die Mehrkostenvereinbarung zur Füllungstherapie ist in § 28 Abs. 2 SGB V geregelt

Dort heißt es: „Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die
Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische
Füllung als Sachleistung abzurechnen. Vor Beginn der Behandlung ist eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen.“ Drei Punkte sind bei der Füllungstherapie gemäß § 28 Abs. 2 SGB V zu beachten: Der Zahnarzt darf keine intakten Füllungen austauschen, von den privaten Gebühren ist die entsprechende Sachleistung abzuziehen und die Mehrkostenvereinbarung muss schriftlich erfolgen. Wird eine schriftliche Vereinbarung nicht getroffen, kann der Zahnarzt Schwierigkeiten bei der Durchsetzung seiner Ansprüche haben, falls der Patient die Rechnung nicht begleichen will. Eine Vorlage für die Mehrkostenvereinbarung zur Füllungstherapie finden Sie hier

6. Private Leistungen bei Kronen und Zahnersatz

Seit Einführung der Festzuschüsse gibt es bei der Versorgung mit Kronen und Zahnersatz die Unterteilung in Regelversorgung, gleichartige und andersartige Versorgung. Bei der Regelversorgung wird nach dem Bewertungsmaßstab (Bema) abgerechnet, bei der gleichartigen Versorgung wird sowohl nach dem Bema als auch nach der GOZ und bei der andersartigen Versorgung wird nur nach der GOZ berechnet.

In Teil 2 des Heil- und Kostenplans (HKP) wird der Zahn beziehungsweise das Gebiet, die GOZ-Position nebst Leistungsbeschreibung, die Anzahl und die darauf entfallenden, geschätzten, in volle Euro kaufmännisch
gerundeten Beträge angegeben.

Werden Leistungen zu einem Faktor über dem 3,5-fachen des Gebührenrahmens geplant, so ist mit dem Patienten vor Behandlungsbeginn das Honorar nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ schriftlich zu vereinbaren. Leistungen, die über dem 2,3-fachen des Gebührensatzes berechnet werden, müssen begründet werden.

7. Leistungen bei nicht oder nicht fristgerecht vorgelegter Versicherungskarte

GKV-Patienten sind verpflichtet, ihren Versicherungsanspruch durch Vorlage der KVK oder eines gültigen Abrechnungsscheins nachzuweisen oder dies innerhalb einer Frist von zehn Tagen nachzuholen (§ 8 Abs. 2 BMV-Z; § 12 Abs. 2 EKV-Z).

Die Patienten sind darüber aufzuklären, dass sie als Privatpatienten angesehen werden, falls sie ihre KVK nicht oder nicht fristgemäß vorlegen. Dies sollte auf einem Formblatt mit Datum und Unterschrift des Patienten dokumentiert werden. Sofern die KVK oder ein anderer Versicherungsnachweis der Krankenkasse nicht fristgerecht nachgereicht wird, werden alle Leistungen komplett privat berechnet. Reicht er die Karte fristgerecht nach, sind ihm bereits geleistete Zahlungen zurückzuerstatten.

8. Der Heil- und Kostenplan muss genehmigt sein

Vor Beginn einer prothetischen Behandlung ist ein HKP kostenfrei zu erstellen. Das gilt nicht nur, wenn der Zahnarzt eine Regelversorgung plant, sondern auch, wenn gleich- oder andersartiger Zahnersatz geplant ist.

Es kann nur der originale HKP (Teil 1) verwendet werden. Der Gesetzgeber schreibt vor, dass dieser den zahnmedizinischen Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung beinhaltet. Der HKP muss vor Behandlungsbeginn zur Genehmigung bei der Krankenkasse eingereicht werden. Nach Bewilligung der Festzuschüsse erhält der Zahnarzt den HKP zurück, erst danach darf mit der Behandlung begonnen werden.

9. Prüfung der Krankenkasse

Die Krankenkasse ist verpfl ichtet, die vom Zahnarzt festgestellten Befunde zu prüfen. Die Kasse kann ein Gutachten
in Auftrag geben, um feststellen zu lassen,

- ob der im Heil- und Kostenplan angegebene Befund zutreffend ist,
- ob die Notwendigkeit einer prothetischen Versorgung besteht und
- ob die geplante Versorgung zahnmedizinischen Erkenntnissen gerecht wird.

Zahnersatzplanung bei unklaren Befunden und vorhandenem funktionsuntüchtigen Zahnersatz

Der vorhandene funktionsuntüchtige Zahnersatz lässt oft keine eindeutige Befunderhebung der zu versorgenden
Zähne zu. Die Befunderhebung ist dadurch eingeschränkt oder nur bedingt möglich. In diesen Fällen erstellt der
Zahnarzt einen HKP, dem er die von ihm vermuteten Befunde zugrunde legt. Im Bemerkungsfeld vermerkt er:
Vorläufige Planung – endgültige Planung erst nach Entfernung des vorhandenen Zahnersatzes möglich.

Der beauftragte Gutachter erkennt aus der Bemerkungszeile, dass keine endgültige Planung vorliegt. Er kann
aber die Insuffizienz des vorhandenen Zahnersatzes befunden (Befund kw) und die Notwendigkeit der Neuversorgung beurteilen und die Planung anhand der Richtlinien prüfen.

Danach setzt die Krankenkasse die jeweiligen Festzuschüsse fest. Des Weiteren trägt die Krankenkasse den
Bonusanspruch mit 00%, 20% oder 30% ein. Bei Härtefällen kann das entsprechende Feld von der Krankenkasse
angekreuzt oder mit den Buchstaben „HF“ versehen werden. Wird nach der Festsetzung der Festzuschüsse die Planung (zum Beispiel auf Wunsch des Versicherten) abgeändert, ist der HKP erneut dem Kostenträger vorzulegen.

Vermeiden Sie Datenverlust

Wir bitten Sie abschließend, falls Sie sich noch nicht für Abrechnung Online entschieden haben sollten, für Ihre Zahnersatz-Abrechnung stabilere Umschläge zu verwenden. Es kommt häufig vor, dass die Briefumschläge offen oder zerrissen bei uns ankommen, sodass die Gefahr besteht, dass die Diskette oder ein Teil der HKP auf dem Weg zur KZVB verloren gehen.