Der Böhmsche Rat
aus der Publikation kzvb TRANSPARENT Heft 22/06
Begleitleistungen
Aufgrund vieler Nachfragen befasst sich der Böhmsche Rat in dieser Ausgabe mit dem Thema Begleitleistungen im Zusammenhang mit Regelversorgungen und gleich- sowie andersartigem Zahnersatz.
Unter Begleitleistungen versteht man zahnärztliche Behandlungen, die mit der eigentlichen Zahnersatz-Versorgung
nichts zu tun haben,
ohne die aber die Grundbehandlung
nicht,
fachlich nicht korrekt oder
für den Patienten unzumutbar oder
nur erschwert möglich ist.
Hierunter fallen insbesondere Lokalanästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende Behandlungen. In der Gesetzlichen Krankenversicherung zählen derartige Behandlungsmaßnahmen zu den Sachleistungen. Bei der Festzuschussregelung wird unterschieden, ob diese Leistungen im Zusammenhang mit der Regelversorgung oder mit andersartigem Zahnersatz erbracht werden. Es gilt: Sobald die Begleitleistungen auch im Rahmen der Regelversorgung
angefallen wären, werden diese über die Krankenversichertenkarte (ohne Zuzahlung des Versicherten) nach Bema-Punktwerten abgerechnet.
In Punkt 9 der Festzuschuss-Richtlinien heißt es dazu: Begleitleistungen wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen,
parodontologische und konservierende Leistungen, die bei Versorgungen gemäß § 56 Abs. 2 SGB V (Regelleistungen)
erbracht werden, sind als vertragszahnärztliche Leistungen abzurechnen. Dies gilt auch in Fällen, in denen Versicherte
eine Versorgung nach § 55 Abs. 4 und Abs. 5 SGB V (Anm. d. Autors: das sind gleich- und andersartige Versorgungen)
wählen. Auch hier können die Begleitleistungen, die im Zusammenhang mit der Regelversorgung angefallen wären, als vertragszahnärztli che Leistung abgerechnet werden.
Werden aber bei der Behandlung mit gleich- beziehungsweise andersartigem Zahnersatz Begleitleistungen erbracht, die ausschließlich durch die Gleichartigkeit beziehungsweise Andersartigkeit des Zahnersatzes bedingt sind, so können diese nicht über die Krankenversichertenkarte abgerechnet werden, sondern sind dem Patienten nach Maßgabe der GOZ privat in
Rechnung zu stellen. Inwieweit diese Kosten im Rahmen der Kostenerstattung (wenigstens zum Teil) durch die Krankenkasse erstattet werden, ist bisher nicht endgültig entschieden; ein Nachfragen bei der Kasse sollte immer im konkreten Fall erfolgen.
Beispiele
Verblendete Kronen, Brückenanker und Brückenglieder außerhalb des Verblendbereichs (Verblendbereich = 15 – 25 sowie
34 – 44), vollverblendete und vollkeramische Kronen, Brückenanker und Brückenglieder gelten als gleichartige Versorgung. Die Abrechnung der Kronen und Brücken, die über die Zahnersatz-Richtlinie Nr. 20 hinausgehen, erfolgt nach Maßgabe der GOZ.
Prothetische Begleitleistungen, wie etwa die Provisorien und die Abnahme und Wiederbefestigung von Provisorien, verbleiben in der Abrechnung nach Bema. Die Bema-Leistungen werden direkt über den HKP abgerechnet und der Gesamtbetrag dieser GOZ-Leistungen auf dem HKP erfasst.
Konservierende Begleitleistungen (Anästhesien, Röntgenaufnahmen, Aufbaufüllungen, indirekte Überkappung etc.) werden
als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet. Gesetzt den Fall, dass bei einer zusätzlichen Rohbrandeinprobe
bei Kronen außerhalb des Verblendbereichs wegen einer Überempfindlichkeit der Pfeilerzähne eine Anästhesie notwendig wird, ist diese durch die Gleichartigkeit der Versorgung (hier die Verblendung außerhalb des Verblendbereichs) verursacht und
muss deshalb dem Patienten privat in Rechnung gestellt werden. Hierzu ist eine eigene Rechnung an den Patienten auszustellen, unabhängig von der Abrechnung des HKP.
Ähnlich verhält es sich bei dem vorliegenden Befundbeispiel. Die Zähne 14 und 26 sind nicht „ww“ im Sinne der Richtlinien, so dass alle prothetischen und konservierenden Begleitleistungen dem Patienten privat in Rechnung zu stellen sind. Für die
Zähne 15, 23 und 27 sind dagegen alle Begleitleistungen nach Bema zu berechnen, da diese Begleitleistungen auch bei der Regelversorgung mittels Einzelkronen angefallen wären.
DR. STEFAN BÖHM
REFERENT FÜR HONORARWESEN DER KZVB
