Der Böhmsche Rat

aus der Publikation kzvb TRANSPARENT Heft 23/07

Beschlussfassung des G-BA zur Änderung der Festzuschuss-Richtlinien (Teil 2)

In seiner Sitzung am 7. November 2007 hat der Gemeinsame Bundesausschuss
(G-BA) Änderungen zu den Festzuschuss-Richtlinien beschlossen.

In der letzten Ausgabe des kzvb TRANSPARENT habe ich den ersten Teil der neuen Bestimmungen erläutert. Mit dem zweiten Teil schließe ich die Kommentierungen zu den aktuellen Beschlüssen des G-BA ab.

Die Festzuschuss-Richtlinien in Teil B werden bei Befund 3.2 wie folgt gefasst:

a) beidseitig bis zu den Eckzähnen oder bis zu den ersten Prämolaren verkürzte Zahnreihe
b) einseitig bis zum Eckzahn oder bis zum ersten Prämolaren verkürzte Zahnreihe und kontralateral im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn oder bis zum ersten Prämolaren unterbrochene Zahnreihe mit mindestens zwei nebeneinander fehlenden Zähnen
c) beidseitig im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn oder bis zum ersten Prämolaren unterbrochene Zahnreihe mit jeweils mindestens zwei nebeneinander fehlenden Zähnen mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung, wenn die Regelversorgung eine Kombinationsversorgung vorsieht, auch für frontal unterbrochene Zahnreihe, je Eckzahn oder erstem
Prämolar. Der Befund ist zweimal je Kiefer ansetzbar.

Zu den tragenden Gründen dieser Änderung wird ausgeführt: Grundsätzlich haben die Partner im G-BA eine Erweiterung der Regelversorgung bei Befund 3.2 Teleskopkronen als sinnvoll angesehen.

Dabei wurde gleichzeitig klargestellt, dass der Begriff „Notwendigkeit“ bei 3.2 auf die Regelversorgung abstellt und der Patient seinen Anspruch auf den Festzuschuss nach Befund 3.2 nicht verliert, wenn andere Kombinationselemente als Teleskopkronen
oder eine Suprakonstruktion eingegliedert werden.

Sieht die Regelversorgung eine Kombinationsversorgung vor, ist nur die Teleskopkrone Regelversorgung, andere Verbindungselemente sind gleichartig.

Hierbei ist auf Nr. 35 der Zahnersatz-Richtlinien und „Anlage 3 zum BMV-Z, Vereinbarung zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen nach § 87 Abs. (1a) SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz“ zu verweisen, wonach
„zusätzliche Verbindungselemente an Kombinationszahnersatz (Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg u.ä.) als gleichartige Versorgung gelten, wenn die jeweilige Befundsituation eine Regelversorgung mit Teleskopkronen vorsieht (Befunde 3.2a bis 3.2c). Gleiches gilt, wenn statt einer Konus- oder Teleskopkrone der Regelversorgung (Befunde 3.2a bis
3.2c) ein anderes der oben genannten Verbindungselemente verwendet wird.“

Die wesentlichen Veränderungen zusammengefasst:

1. In der Befundklasse 3.2 ist die Regelversorgung mit Teleskopkronen jetzt auch auf den ersten Prämolaren möglich.
2. Andere Verbindungselemente werden als gleichartig angesehen, wenn die Regelversorgung eine Kombinationsversorgung mit Teleskopen vorsieht.
3. Eine unterbrochene Zahnreihe liegt vor, wenn mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne fehlen, also beispielsweise Zahn 4 und 5, Zahn 5 und 6 oder Zahn 4, 5 und 6.

Die Neuerungen möchte ich Ihnen mit den Beispielen 5 bis 9 darstellen.
Befund 4.6

Die Festzuschuss-Richtlinien in Teil B werden bei Befund 4.6 wie folgt gefasst:
„Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung, wenn die Regelversorgung
eine Kombinationsversorgung vorsieht, je Ankerzahn.

Protokollnotiz: Werden andere Verbindungselemente als Teleskopkronen für eine dentale Verankerung verwendet, ist die Indikation besonders sorgfältig zu stellen.”

Zu den tragenden Gründen wird ausgeführt: Bei Vorliegen der Befundsituation nach Befund 4.6 ist dieser Befund auch  ansetzbar, wenn tatsächlich eine Suprakonstruktion ohne Teleskopkronen eingegliedert wird. Es ist zu beurteilen, ob bei Durchführung der Regelversorgung die Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch Teleskopkronen gemäß der Nr. 35 der
Zahnersatz-Richtlinien besteht.

Werden andere Verbindungselemente als Teleskopkronen für eine dentale Verankerung verwendet, ist die Indikation
besonders sorgfältig zu stellen. Sieht die Regelversorgung eine Kombinationsversorgung vor, ist nur die Teleskopkrone
Regelversorgung, andere Verbindungselemente sind gleichartig. Die befundbezogene Regelversorgung muss eingliederungsfähig sein. Dieser Grundsatz gilt einheitlich bei allen Befunden.

Fazit: Nicht viel Neues. Die Befunde beim Restzahnbestand wurden bei uns schon immer so gesehen. Es wird noch einmal die Notwendigkeit der dentalen Verankerung deutlich hervorgehoben. Nur wenn diese gegeben ist, können Teleskopkronen mit 4.6
in Ansatz gebracht werden. Werden stattdessen, nach sorgfältiger Prüfung, andere Verbindungselemente verwendet, so führt dies zur Gleichartigkeit.

Wird eine Klammerprothese angefertigt, weil die dentale Verankerung nicht notwendig ist, dann kann für die bis zu drei Restzähne nicht der Festzuschuss 4.6 angesetzt werden.

An den Beispielen 10 bis 12 will ich Ihnen das deutlich machen.

Befundklasse 5

Die nächste Änderung befasst sich mit der Befundklasse 5. Dort wird nämlich die Protokollnotiz in den Festzuschuss-Richtlinien in Teil B wie folgt gefasst:

„Die Zahl der fehlenden Zähne ist ausschlaggebend für den Befund nach 5.1 bis 5.3 in dem zu versorgenden Gebiet.
Befund 5.4 ist nur ansetzbar bei zahnlosem Kiefer”.

Zu den tragenden Gründen heißt es:

Die Abrechnung der Nummern 96a bis c Bema wird durch die Zahl der fehlenden Zähne bestimmt, soweit eine Versorgung in einem Gebiet erfolgt. Die zutreffende Regelversorgung soll daher dem jeweiligen Befund 5.1 bis 5.3 entsprechen.

Für die Ansetzbarkeit des Befundes 5.4 ist die Notwendigkeit einer Interimsversorgung bei zahnlosem Kiefer ausschlaggebend. Die Ermittlung der durchschnittlichen Kosten beinhaltet eine Interims-Totalprothese. Die Zahl der zahntechnisch ersetzten Zähne spielt für die Ansetzbarkeit des Befundes 5.4 keine Rolle.

Wie lässt sich die neue Regelung interpretieren? Man kommt auf die frühere Bestimmung zurück, wonach die Zahl der fehlenden Zähne ausschlaggebend für den Befund war, schränkt dies aber mit dem Hinweis ein: „ (...)
in dem zu versorgenden Gebiet“.