Der Böhmsche Rat
aus der Publikation kzvb TRANSPARENT Heft 22/07
Beschlussfassung des G-BA zur Änderung der Festzuschuss-Richtlinien (Teil 1)
In seiner Sitzung am 7. November 2007 hat der Gemeinsame Bundesausschuss
(G-BA) Änderungen zu den Festzuschuss-Richtlinien beschlossen.
In dieser und in der nächsten Ausgabe von kzvb TRANSPARENT möchte ich Ihnen die neuen Richtlinien sowie die Gründe für diese Entscheidungen erläutern, die Änderungen der Zahnersatz-Richtlinien besprechen und Ihnen
anhand von Befundbeispielen die Umsetzung in Ihrer Praxis erleichtern.
Die Neuerungen treten am 1. Januar in Kraft, sofern das Bundesgesundheitsministerium keine Einwände gegen die Beschlüsse des
G-BA erhebt, was nicht zu erwarten ist.
Auch wenn ich Ihnen in dieser und der nächsten Ausgabe des „Böhmschen Rat“ eine Menge Text zumute, so bitte ich Sie doch, die Ausführungen interessiert zu studieren. Die nachhaltigsten Änderungen ergeben sich sicher bei der neuen Betrachtungsweise der Freiendsituation und der Erweiterung der Befundklasse 3.2 auf die ersten Prämolaren.
Zunächst befasse ich mich aber, das ist der Teil, in dem die Befundklassen 1 bis 7 beschrieben sind, mit den Änderungen der Festzuschuss-Richtlinien.
Im Allgemeinen Teil A wird der Text in Nr. 2 Absatz 1 wie folgt gefasst: „Die Festzuschüsse zu den Befunden werden auf Basis der befundbezogenen, im Einzelfall tatsächlich eingliederungsfähigen Regelversorgungen ermittelt und erst dann gewährt, wenn die auslösenden Befunde mit Zahnersatz, Zahnkronen oder Suprakonstruktionen so versorgt sind, dass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit besteht. Bei Teilleistungen werden die Festzuschüsse anteilig gewährt.“
Zu den tragenden Gründen dieser Änderung wird ausgeführt:
„Versicherte haben gemäß § 55 Abs. 1 Satz 1 SGB V nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische
Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 SGB V anerkannt ist.
Nach der Gesetzesbegründung zu § 55 SGB V sind an die Stelle der bisherigen prozentualen Bezuschussung befundbezogene
Festzuschüsse getreten. Danach stellen die befundbezogenen Festzuschüsse nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab.
Unabhängig von der tatsächlich durchgeführten Versorgung erhalten Versicherte einen Festzuschuss, der sich auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Befunde bezieht. Auf diesem Wege wird sichergestellt, dass sich Versicherte für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren.
Gemäß § 56 Abs. 1 SGB V hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Befunde bestimmt, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden und diesen prothetische Regelversorgungen zugeordnet. Dem zahnmedizinischen Befund wurde unter Berücksichtigung der Zahnersatz-Richtlinien ein Befund der Festzuschuss-Richtlinien zugeordnet.
Ausweislich des gesetzgeberischen Auftrages und der weiteren Gesetzesbegründung zu § 56 Abs. 2 SGB V bildet die jeweilige Regelversorgung eine konkrete Versorgung ab, die in der Mehrzahl der Fälle bei dem entsprechenden Befund unter Beachtung der gesetzlich genannten Kriterien zur Behandlung geeignet ist.
Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Nr. 2 des Allgemeinen Teils stellt vor diesem Hintergrund sicher, dass ein Versicherter unabhängig davon, für welche Versorgung er sich im Einzelfall konkret entscheidet, auf Basis des bei ihm vorliegenden zahnmedizinischen Befundes immer den gleichen Festzuschuss, der sich allein an der Regelversorgung orientiert, erhält und die Art der vom Versicherten gewählten Versorgung sich entsprechend dem Willen des Gesetzgebers keine
Auswirkungen auf die Höhe des Festzuschusses im Einzelfall hat.“
Welche wesentlichen Aussagen werden getroffen?
1. Ein klares Votum für die befundorientierten Festzuschüsse. Einer möglichen therapiebezogenen Bezuschussung ist damit endgültig der Boden entzogen.
2. Die Regelversorgung muss tatsächlich eingliederbar sein.
Im kzvb TRANSPARENT Ausgabe 19/2007 habe ich die Frage aufgeworfen, welche Aussage höher zu bewerten ist: „Intakter Zahnersatz ist natürlichen Zähnen gleichzustellen“ oder: „Die Regelversorgung muss eingliederbar sein?“ Wir hatten uns auf
die zweite Aussage festgelegt und sind durch die neuen Beschlüsse bestätigt worden.
Im folgenden Beispiel 1 ist der Sachverhalt noch einmal dargestellt.
Die eingliederbare Regelversorgung stellt in diesem Beispiel die Brücke von 43 auf 46 dar. Der Festzuschuss ist demnach 2.2 und 2 x 2.7.
Zum nächsten Thema:
Die Festzuschuss-Richtlinien in Teil B werden bei Befund 2 nach Satz 1 wie folgt ergänzt:
„Ein fehlender Zahn 7 löst eine Freiendsituation aus. Dies gilt nicht, wenn Zahn 8 vorhanden ist und dieser als möglicher Brückenanker verwendbar ist.
Soweit Zahn 7 einseitig oder beidseitig fehlt und hierfür keine Versorgungsnotwendigkeit besteht, liegt keine Freiendsituation vor. Auch nicht versorgungsbedürftige Freiendsituationen werden für die Ermittlung der Anzahl der fehlenden Zähne je Kiefer
berücksichtigt.“
Zu den tragenden Gründen dieser Änderung wird ausgeführt:
„Wenn bei einem ein- oder beiderseitigem Fehlen des Zahnes 7 keine Versorgungsnotwendigkeit besteht, kann Befundklasse 2 vorliegen. Dies gilt nicht, wenn unter Einbeziehung eines fehlenden Zahnes 7 in dem betreffenden Kiefer mehr als 4 Zähne fehlen. Die Freiendsituation führt dazu,dass die Regelversorgung keinen festsitzenden Zahnersatz vorsieht. Der anzusetzende Befund ist dann 3.1. Dies wird mit der neuen Formulierung nochmals klargestellt.“
Kernaussage, soweit Zahn 8 nicht vorhanden ist: Fehlt Zahn 7 ein- oder beidseitig und besteht keine Versorgungsnotwendigkeit für Zahn 7, liegt keine Freiendsituation vor. Weitere fehlende Zähne in diesem Kiefer erhalten
den Festzuschuss nach der Befundklasse 2, unter der Berücksichtigung, dass nicht mehr als vier Zähne pro Kiefer fehlen. Bei der Ermittlung der Zahl der fehlenden Zähne ist ein fehlender Zahn 7 immer mitzuzählen. Diese Aussagen sollen durch die folgenden Beispiele erläutert werden.
- Beispiel 1
In Beispiel 2a zeige ich Ihnen noch einmal die alte Regelung. Hier liegt eine Freiendsituation wegen des fehlenden Zahnes 17 vor. Der fehlende Zahn 25 wird in der Regelversorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz versorgt. Die dargestellte Therapieplanung stellte einen Wechsel der Versorgungsform dar.
Die Regelungen in Beispiel 2a gehören der Vergangenheit an!
- Beispiel 2a (alte Regelung)
Beispiel 2b verdeutlicht Ihnen die neue Regelung. Es besteht keine Versorgungsnotwendigkeit für Zahn 17. Damit sind wir bei der Versorgung der Lücke 25 in der Befundklasse 2. Auf Grund der Verblendungen handelt es
sich um eine gleichartige Versorgung.
- Beispiel 2b
In Beispiel 2c möchte ich Ihnen zeigen, was passiert, wenn beim gleichen Befund die Versorgungsnotwendigkeit von Zahn 17 gegeben ist. Es liegt dann eine Freiendsituation vor, die zusammen mit der Lücke 25 in der Regelversorgung durch einen herausnehmbaren Zahnersatz versorgt wird.
In der Therapieplanung wird ein festsitzender Zahnersatz geplant. Durch den Wechsel der Versorgungsform handelt es sich um eine andersartige Versorgung.
- Beispiel 2c
In Beispiel 3 zeige ich Ihnen, wie die Zahl der fehlenden Zähne zur Beurteilung, ob ein herausnehmbarer oder festsitzender Zahnersatz die Regelversorgung
darstellt, ermittelt wird. In unserem Beispiel ist eine Versorgungsnotwendigkeit der Zähne 17 und 27 nicht gegeben. Trotzdem werden die fehlenden Zähne 17 und 27 mitgezählt. In unserem Beispiel fehlen also insgesamt fünf Zähne, die Regelversorgung stellt der herausnehmbare Zahnersatz dar.
Abschließend weise ich Sie auf die Notiz in der Befundklasse 2.1, 2.2 und 3.1 hin. Dort heißt es: „Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren Zahnersatz ist bei beidseitigen Freiendsituationen neben dem Festzuschuss nach dem Befund 2.1, 2.2 (3.1) zusätzlich der Festzuschuss nach Befund 3.1 (2.1, 2.2) nsetzbar.“ Diese Befunde sind also leicht zu regeln.
- Beispiel 3
Wie sieht es aber aus, wenn beispielsweise zwei Einzelzahnlücken in der
Oberkieferfront bestehen? Wie sieht es hier mit der Beurteilung der Zähne
7 aus? In den Beispielen 4a und 4b zeige ich Ihnen die Lösung auf.
Die Befundsituation ist in beiden Beispielen nahezu gleich (Zahn 37 und 47), die Beurteilung der Versorgungsnotwendigkeit der Zähne 17 und 27 unterscheidet sich aber.
In Beispiel 4a ist eine Gegenbezahnung für die Zähne 17 und 27 vorhanden,
es besteht eine Versorgungsnotwendigkeit.
- Beispiel 4a
In Beispiel 4b ist keine Gegenbezahnung für 17 und 27 vorhanden, eine Versorgungsnotwendigkeit besteht nicht.
Vor der neuen Beschlussfassung des G-BA hätte es auch in diesem Fall nur den Festzuschuss 3.1 gegeben. Jetzt kommt für die vorhandenen Lücken in der Front die Befundklasse 2 zum Tragen.
- Beispiel 4b
DR. STEFAN BÖHM
REFERENT FÜR HONORARWESEN UND ZAHNTECHNIK DER KZVB
