aus der Publikation: kzvb TRANSPARENT Heft 18/06

 

Direktabrechnung 

Beim Aufstellen eines Heil- und Kostenplanes (HKP) ist die „D“-Kennzeichnung vorzunehmen, sofern es sich um eine andersartige Versorgung handelt oder um einen Mischfall, bei dem mehr als die Hälfte des vorausberechneten zahnärztlichen Honorars auf Leistungen der andersartigen Versorgung entfällt. In diesen Fällen erhält der Patient eine Rechnung über die Gesamtkosten zur Einreichung bei der Krankenkasse. Eine Abrechnung des HKP über die KZVB ist ausgeschlossen. Da es in letzter Zeit immer wieder zu Problemen kam, möchte ich darauf hinweisen, dass bereits beim Erstellen des HKP, also bevor der HKP der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt wird, die „D“-Kennzeichnung zu erfolgen hat. Die Beurteilung bei Mischfällen ist aufgrund des vorausberechneten zahnärztlichen Honorars vorzunehmen. Hierbei ist zu beachten, dass keine Gegenüberstellung von Bema- und GOZ-Honorar zu erfolgen hat, sondern die GOZ-Leistungen der andersartigen Versorgung in ihrer Summe und die Summe der Bema- und/oder GOZ-Leistungen der Regelversorgung und/oder gleichartigen Versorgung zu vergleichen sind.

Ein Beispiel:
Im Rahmen einer Gesamtversorgung ist im dritten Quadranten eine Einzelzahnlücke zu versorgen, die nicht der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36a entspricht. Zugleich liegt im vierten Quadranten eine Lückensituation vor, so dass insgesamt die Befundklassen 2.1, 2.5 und 2.1 zzgl. 3x 2.7 ausgelöst werden. Für die andersartige Versorgung (Einzelkrone auf Implantat regio 35) wird ein zahnärztliches Honorar von circa 300 Euro veranschlagt. Zugleich ist eine Brückenversorgung 43-45-47 in Dentalkeramik (gleichartige Versorgung) geplant, welche mit einem Bema-Honorar von ca. 70 Euro (Provisorien) und einem GOZ-Honorar von ca. 750 Euro vorausberechnet wird.

Gleichartige Versorgung
Die Summe für das zahnärztliche Honorar der gleichartigen Versorgung beträgt somit 820 Euro. Daraus ergibt sich ein Gesamt-Honorar von 1120 Euro, davon entfallen 300 Euro auf die andersartige Versorgung, das entspricht etwa 27 Prozent. Bei diesem Mischfall entfallen somit mehr als 50 Prozent des vorausberechneten zahnärztlichen Honorars auf die gleichartige Versorgung.

Mischfall ohne "D"
Das bedeutet, dass es sich um einen Mischfall handelt, bei dem keine „D“- Kennzeichnung vorzunehmen ist, der nicht der Direktabrechnung unterliegt und der nach Abschluss der Behandlung über die KZVB abzurechnen ist. Es entfallen auf Grund der Vorausberechnung 27 Prozent vom zahnärztlichen Honorar auf die andersartige Versorgung und 73 Prozent auf die gleichartige Versorgung. Daher handelt es sich nicht um eine Direktabrechnung, auch wenn insgesamt das Honorar nach GOZ gegenüber dem Honorar nach Bema überwiegt.

Noch einmal in der Übersicht:

Honorar andersartige Versorgung:
GOZ 300 Euro
Honorar gleichartige Versorgung:
Bema 70 Euro
GOZ 750 Euro

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Summe Mischfall:
1120 Euro

 

DR. STEFAN BÖHM
REFERENT FÜR HONORARWESEN DER KZVB

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