Der Böhmsche Rat
aus der Publikation kzvb TRANSPARENT Heft 20/07
Implantatversorgung - Abgrenzung von Regelversorgung und andersartiger Versorgung
Immer wieder wird die Frage nach der Regelversorgung bei implantat-getragenem Zahnersatz gestellt und wie sich in diesen Fällen das zahnärztliche Honorar berechnet. Der Böhmsche Rat setzt sich dieses Mal
mit den gültigen gesetzlichen Bestimmungen auseinander und geht dabei
insbesondere auf die Kriterien der Ausnahmeindiktionen der Zahnersatz-
Richtlinie 36 ein.
Zu diesem Thema wollen wir uns zunächst die Festzuschuss-Richtlinie Nummer 6 näher anschauen.
Dort heißt es: „Suprakonstruktionen sind in den Zahnersatz-Richtlinien beschriebenen Fällen Gegenstand der
Regelversorgung. Bei der Gewährung von Zuschüssen für Suprakonstruktionen bei Erstversorgung mit Implantaten hat der Versicherte Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand. (...) Eine Gewährung von Festzuschüssen erfolgt auch in den Fällen, in denen Suprakonstruktionen außerhalb der in den Zahnersatz-Richtlinien genannten Fälle gewählt werden.“
Die in dieser Festzuschuss-Richtlinie genannte Zahnersatz-Richtlinie 36 beinhaltet, dass „Suprakonstruktionen in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung gehören
a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie
b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer.“
Der Anspruch im Rahmen der Regelversorgung ist bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken nach der ZE-Richtlinie Nummer 36 a auf die Versorgung mit Einzelzahnkronen als vertragszahnärztliche Leistungen begrenzt, bei atrophiertem zahnlosen Kiefer nach Nummer 36 b auf die Versorgung mit Totalprothesen. Sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente gehören nicht zur egelversorgung
bei Suprakonstruktionen.
Im Beispiel 1 stelle ich Ihnen einen Fall vor, der den Kriterien der ZE-Richtlinie
Nummer 36 a folgt.
Hier handelt es sich um eine zahnbegrenzte Einzelzahnlücke, die durch den Zahnarzt mit einer Krone auf dem Implantat versorgt wird. Das zahnärztliche
Honorar errechnet sich rein nach dem BEMA, die zahntechnischen Leistungen
nach der BEL II.
Zu diesem Beispiel möchte ich Bezug auf die Aussage der Festzuschuss-
Richtlinie Nr. 6 nehmen. Bei der Gewährung von Zuschüssen für
Suprakonstruktionen bei Erstversorgung mit Implantaten hat der Versicherte
Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand.
Das bedeutet, dass dem Patient in unserem Beispiel 2 der Festzuschuss zusteht, der durch den Befund ausgelöst wird. Das Honorar errechnet sich dann aber nicht mehr nach dem BEMA, sondern wird nach der Gebührenordnung für Zahnärzte abgerechnet, die zahntechnischen Leistungen
nach BEB.
Im Beispiel 3 ist die Regelversorgung beim atrophierten Kiefer dargestellt.
Auch in diesem Fall berechnet sich das zahnärztliche Honorar für die
Totalprothese nach dem BEMA.
Bei der Versorgung der Einzelzahnlücke mit einer implantatgetragenen Krone sind die Kriterien klar gefasst:
Die Nachbarzähne müssen kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw.
überkront sein. Die Frage, wann ein atrophierter Kiefer vorliegt, ist da schon
schwieriger zu beantworten.
In Abstimmung mit der KZBV gilt als Definition des atrophierten Kiefers:
Atrophie (altgriech. „Abmagerung, Atrophie, Nahrungsmangel“) bedeutet
allgemein Gewebsschwund. Sie kann durch Größenabnahme der Zellen oder
durch Abnahme der Zellzahl jeweils mit oder ohne gleichzeitige Verände-
rungen in der Zellstruktur auftreten.
Atrophien können unter anderem aus folgenden Gründen auftreten:
wegen Mangelernährung, bei Pflanzen Pflanzenernährung
wegen einer Störung im Stoffwechsel
wegen einer infektiösen, physikalischen oder chemischen Schädigung
wegen einer Störung der Blutversorgung
wegen einer Störung der Innervation
wegen hormoneller Veränderungen, beispielsweise einem Mangel an Wachs- tumshormonen oder Wachstumsfaktoren
als Alterserscheinung
wegen mechanischen Drucks (Druckatrophie), z.B. durch den Druck
eines Tumors oder einer schlecht sitzenden Prothese.
Bereits eine Unterbeanspruchung eines Organs führt zu einer Inaktivitätsatrophie, zum Beispiel der Muskelschwund bei mangelnder körperlicher Aktivität oder in der Raumfahrt (wegen fehlender Schwerkraft). Zudem zeigen einige Organe eine physiologische Atrophie (auch als Involution
bezeichnet), wie beispielsweise der Thymus, der sich ab der Pubertät zurückbildet.
Eine Atrophie kann entweder allgemein auftreten (universelle Atrophie, z. B. bei Unterernährung) oder auf bestimmte Organe oder Gewebe innerhalb
eines Organs beschränkt sein.
In den ZE-Richtlinien Nummer 36 ist die Kieferatrophie gemeint, der
Knochenschwund. Im Einzelfall muss durch den behandelnden Zahnarzt
festgestellt werden, ob ein atrophierter Kiefer vorliegt oder nicht. Die Athrophie
muss im Fall der Nummer 36 der ZE-Richtlinien kumulativ zur Zahnlosigkeit
vorliegen.
Gemäß Nummer 39 der ZE-Richtlinien kann die Krankenkasse gutachterlich prüfen lassen, ob ein unter Nummer 36 genannter Ausnahmefall vorliegt.
DR. STEFAN BÖHM
REFERENT FÜR HONORARWESEN DER KZVB
