Der Böhmsche Rat

aus der Publikation kzvb TRANSPARENT Heft 19/08

Konsentierte Erläuterungen - Teil 2

Wie im letzten „Böhmschen Rat“ berichtet, sind in einigen offenen Fragen zur Anwendung der Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien sowie weiterer
bundesmantelvertraglicher Regelungen zwischen der Kassenzahnärztlichen
Bundesvereinigung (KZBV) und den Spitzenverbänden der Krankenkassen
Beschlüsse konsentiert worden.

Hier sind die Ergebnisse für die Befundklasse 5, über die sehr ausführlich gesprochen wurde. Für den Bereich der KZVB haben sich keine großen Veränderungen ergeben.

Bei den Festzuschüssen nach Befundklasse 5 hat man sich zunächst mit der festsitzenden Interimsversorgung befasst. Problem war, dass die Bezuschussung von festsitzenden Langzeitprovisorien im jetzigen Festzuschusssystem nicht explizit vorgesehen ist. Im Falle von festsitzenden Langzeit-Brückenprovisorien könnte hilfsweise auf die Befundklasse 5 zurückgegriffen werden. Teilweise bewilligen Krankenkassen Befunde nach Klasse 5 als festsitzende Interimsversorgungen nicht.

In der Beurteilung müssen die Befunde 5.1, 5.2 und 5.3 ansetzbar sein, wenn bei einer Lückensituation, beispielsweise nach einer Extraktion, die definitive Versorgung wegen der notwendigen Heilungsdauer der Wunde noch nicht möglich ist und eine festsitzende provisorische Versorgung  („Brückenprovisorium“) eingegliedert wird. Dies gilt auch, wenn der Festzuschuss auslösende Befund für die definitive Versorgung nach Befundklasse 2 einzustufen ist. Es besteht ein Leistungsanspruch bei Versorgungsnotwendigkeit mit einer anerkannten Methode und bei Erfüllung der Befundbeschreibung. Es ist widersprüchlich, einen Leistungsanspruch zu bejahen, wenn der Versicherte tatsächlich einen herausnehmbaren provisorischen Ersatz wählt, diesen aber zu verneinen, wenn ein festsitzender provisorischer Ersatz gewählt wird. Entscheidend ist, dass zum Zeitpunkt der Planung der Interimsversorgung beziehungsweise des Langzeitprovisoriums noch keine definitive Planung möglich ist. Eine Verweigerung von Festzuschüssen für solche Fälle wäre also nicht zu rechtfertigen, weil hier der Anspruch des Patienten folgendermaßen defi niert ist (Befundklasse 5): „Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht möglich ist."

Die Einwände der Krankenkassen sind dann nachvollziehbar, wenn in direktem Zusammenhang zur Interimslösung endgültige Versorgungen geplant werden, für die seitens der Krankenkasse Festzuschüsse gewährt werden, die bereits die provisorische Versorgung mit beinhalten.

Als Ergebnis all dieser Überlegungen wurde festgehalten: Um die Ansetzbarkeit von Festzuschuss-Befunden für den Zahnarzt und die bewilligende Krankenkasse zu vereinheitlichen, ist die Kategorisierung von Interimsversorgungen sinnvoll. Diese Kategorisierung soll auch eine Abgrenzung zwischen bewilligungsfähigen und nicht bewilligungsfähigen
Festzuschüssen für Interimsversorgungen ermöglichen. Hierbei sind die Nummern 11 bis 13 der Zahnersatz-Richtlinien zu beachten:

- Nummer 11 befasst sich dabei mit der notwendigen konservierendchirurgischen und parodontalen Behandlung des Restgebisses, die der Versorgung mit Zahnersatz vorauszugehen hat.

- Nummer 12 beschreibt, dass eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz anzustreben ist. Dies kann ggf. auch durch einen Immediatersatz, der zu einem späteren Zeitpunkt umgestaltet werden kann, geschehen.

- Nummer 13 regelt, dass in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, ein Interimsersatz angezeigt sein kann. Dies gilt insbesondere bei fehlenden Frontzähnen und zur Sicherung der Bisslage.

Die Bewilligung von Festzuschüssen nach den Befund-Nummern 5.1, 5.2 und 5.3 für festsitzende Interimsversorgungen ist unter Würdigung der vorstehenden Richtlinien in folgenden Fällen möglich:

1. Die endgültige Versorgung ist zum Zeitpunkt der Notwendigkeit der Interimsversorgung nicht planbar (zum Beispiel: Abnahme eines vorhandenen Zahnersatzes bei fraglicher Erhaltungsfähigkeit von potenziellen Ankerzähnen).

2. Notwendige Vorbehandlungsmaßnahmen im Sinne der Zahnersatz-Richtlinien (Aufbaufüllungen, endodontische Maßnahmen, Parodontalbehandlung, Extraktionen, chirurgische Vorbehandlungen, Implantationen) erfordern bei notwendiger Interimsversorgung eine Wartezeit zur Evaluation des Behandlungserfolges.

Festsitzende Interimsversorgungen im planerischen und zeitlichen Zusammenhang mit der endgültigen Versorgung sind hingegen nicht zuschussfähig. Dies gilt auch für festsitzende Interimsversorgungen, die nur aus Gründen des Tragekomforts oder der Ästhetik gewählt werden.

Soweit eine festsitzende Interimsversorgung eingegliedert wird, handelt es sich um eine andersartige Versorgung.

Bei der Ausstellung des Heil- und Kostenplanes soll der Zahnarzt die Erfüllung der oben genannten Kategorien im Feld „Bemerkungen“ dokumentieren. Wegen der Vielfalt notwendiger Vorbehandlungsmaßnahmen ist die Festlegung einer „Mindesttragedauer“ von interimistischen Versorgungen nicht sinnvoll. Aus fachlichen Gründen sind ohnehin nach Abschluss der Vorbehandlungs-maßnahmen Ausheil- und Reaktionszeiten von etwa drei Monaten vor Durchführung der definitiven Versorgung zur Evaluation des Behandlungserfolgs üblich.

Innerhalb der Befundklasse 5 kam es zu einer weiteren Klarstellung und Abgrenzung. Folgende Problemstellung trat auf:
Ein Immediatzahnersatz wird nicht nach Befundklasse 5, sondern nach Befundklassen 3 oder 4 eingestuft.
Dieser Sachverhalt wird von den Krankenkassen unterschiedlich beurteilt, zur Vereinheitlichung der Bewilligungspraxis ist eine Klarstellung erforderlich.

Es existiert in diesem Zusammenhang bereits ein Beschluss der Clearingstelle auf Bundesebene, der unverändert bleiben soll: „Eine partielle Kunststoffprothese, die aufgrund einer unsicheren Prognose der Restzähne oder aus anderen Gründen mit gebogenen oder gegossenen Klammern angefertigt wird, entspricht der Befundklasse 5. Dies gilt auch bei
„Kinderprothesen“.

Als Ergebnis gilt festzuhalten: Es besteht die gemeinsame Auffassung, dass mit den Festzuschüssen nach den Befunden 3.1 und 4.1 bis 4.4 sowohl Immediatversorgungen als auch endgültiger Zahnersatz zu bezuschussen
sind. Versorgungen mit klammerverankerten Kunststoffprothesen bei unsicherer Prognose der Restzähne oder als Kinderprothesen sind mit Festzuschüssen nach der Befundklasse 5 zu bezuschussen.

Unter „Begründungen“ sollte auf dem Heil- und Kostenplan die jeweilige Versorgungsform gekennzeichnet werden. Die Immediatprothese wird als definitive Versorgung hergestellt und eingegliedert, sodass nach Extraktionen
oder anderen chirurgischen Maßnahmen, in der Regel nach drei bis sechs Monaten, die Immediatprothese durch Unterfütterung zu einer endgültigen Prothese umgearbeitet wird. Damit sind die Kriterien der Befundklasse 5 nicht erfüllt.

Dies gilt nicht für klammerverankerte Kunststoffprothesen bei unsicherer Prognose der Restzähne und für die Kinderprothesen, weil in diesen Fällen nicht von einer definitiven Versorgung auszugehen ist.