Der Böhmsche Rat
aus der Publikation kzvb TRANSPARENT Heft 18/08
Konsentierte Erläuterungen - Teil 1
In einigen Fragen zur Anwendung der Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien sowie weiteren bundesmantelvertraglichen Regelungen gab es bislang zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und den
Spitzenverbänden der Krankenkassen unterschiedliche Auffassungen.
Fragen zur Stützstiftregistrierung, Osseointegration, Planungskürzel für
Suprakonstruktionen und Bisshebung konnten nun konsentiert werden und
sollen in diesem Böhmschen Rat erläutert werden.
Stützstiftregistrierung
Bei der Stützstiftregistrierung lag die Problemstellung darin, dass einige
Krankenkassen den Befund 4.9 nur dann bewilligten, wenn beide Kiefer
versorgt werden. Dies entspricht allerdings nicht der Befundbeschreibung
4.9: „Schwierig zu bestimmende Lagebeziehung der Kiefer bei der Versorgung mit Totalprothesen und schleimhautgetragenen Deckprothesen (Erfordernis einer Stützstiftregistrierung), Zuschlag je Gesamtbefund.“
Aus den Bestimmungen des Bema geht hervor, dass das Stützstiftregistrat
nur in Verbindung mit Totalprothesen oder schleimhautgetragenen Deckprothesen erfolgen kann, oder anders ausgedrückt:
Die Bema-Nummer 98d ist nur in Verbindung mit Bema-Nummer 97 möglich.
Es wurde nun klargestellt, dass Befund-Nummer 4.9 ansetzbar ist, wenn
bereits in einem Kiefer eine Totalprotheseoder schleimhautgetragene
Deckprothese eingegliedert wird.
Osseointegration
Dieser Sachverhalt wurde auf bayerischer Ebene für die bayerischen
Krankenkassen in der Clearingstelle bereits 2006 geregelt. Tatsache aber war, dass manche (bundesweit operierenden) Krankenkassen Heil- und
Kostenpläne (HKP) erst dann genehmigten, wenn die Osseointegration der zu versorgenden Implantate erfolgt war. Bezug genommen wurde auf die Zahnersatz-Richtlinie Nr. 11i:
„Voraussetzung für die Versorgung mit Suprakonstruktionen ist die Osseointegration der Implantate.“ Diese Richtlinie bezieht sich nur auf die
Voraussetzung, dass die Versorgung durchgeführt wurde, aber nicht auf
das Erstellen des Heil- und Kostenplanes. In Bezug auf eine gutachterliche
Stellungnahme erschien eine solche Auslegung auch wenig sinnvoll.
Darüber hinaus steht auch das Interesse des Patienten im Vordergrund, einen Überblick über die Gesamtkosten der Versorgung zu bekommen. Maßgebend ist in diesem Zusammenhang die Nummer 10 der Zahnersatz-Richtlinien, dass auch im Falle der Versorgung mit Suprakonstruktionen die Erhebung des Gesamtbefundes des Gebisses und dessen Dokumentation im HKP vorauszugehen hat.
Planungskürzel für Suprakonstruktionen
Ein Problem ist, dass den vertraglichen Vereinbarungen zum HKP keine eindeutige Zuordnung für Befund- und Planungskürzel bei Suprakonstruktionen
zu entnehmen ist.
Beispielsweise ist unklar, wie eine Hybridbrücke von 5 auf 7 (5 = natürlicher
Zahn, 7 = Implantat) im Erneuerungsfall gekennzeichnet werden muss: kwb-
sw oder kw-bw-sw oder sw-bw-swoder sw-sw-sw.
Man hat sich darauf verständigt, dass „s“ nur bei Implantaten verwendet wird (siehe Zahnschema).
- Beispiel
Bisshebung
Es ist zu differenzieren, ob Bisshebungen im Zusammenhang mit notwendigen Überkronungen stehen oder ob gar kein Befund nach den Richtlinien des Festzuschuss-Systems zutrifft, so dass von reinen funktionstherapeutischen
Maßnahmen zu sprechen wäre.
Ein Mischfall tritt dann ein, wenn zum Beispiel im Rahmen einer Zahnersatz-Versorgung an einer Stelle des Kiefers eine Neuversorgung notwendig ist und sich in diesem Zusammenhang die Frage der Bisshebung stellt.
So kann es im konkreten Einzelfall durchaus denkbar sein, dass durch die Neuversorgung und die damit verbundene notwendige Bisshebung zwangsläufig auch Zähne ohne Befund in die Bisshebung einbezogen
werden müssen.
Bei diesen Fällen ist im Rahmen eines Planungsgutachtens zu klären,
ob der bestehende Befund nur in Zusammenhang mit einer generellen
Bisshebung zahnmedizinisch vertretbar und richtlinienkonform versorgt
werden kann.
DR. STEFAN BÖHM
REFERENT FÜR HONORARWESEN UND ZAHNTECHNIK DER KZVB
