aus der Publikation kzvb TRANSPARENT Heft 21/06

 

Neuerungen im Nachschlagewerk "Schwere Kost für leichteres Arbeiten"

Im Juli veröffentlichte die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung die zweite Auflage des Nachschlagewerkes„Schwere Kost für leichteres Arbeiten“. Die Seiten wurden komplett ausgetauscht. Ich möchte hier gezielt auf einige neue Aspekte aufmerksam machen. In Klammern sind immer die Seiten angegeben, auf denen die entsprechendeInformation in „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ steht. D-Kennzeichnung vor dem Genehmigungsverfahren. Die D-Kennzeichnung soll bereits vor Bewilligung der Festzuschüsse erfolgen (Seite 3-02 sowie 7-01). Die Entscheidung, ob ein Mischfall vorliegt, welcher der Direktabrechnung unterliegt, ist auf Grund der Verteilung des vorausberechneten Honorars zu treffen (siehe kzvb TRANSPARENT 18/06).Lückenschluss Es gibt nun einen ausdrücklichen Hinweis darauf, dass ein Lückenschluss sich nicht auf die Freiendsituation auswirkt (Seite 3-05). Dies bedeutet, wenn beispielsweise im Oberkiefer lediglich ein Zahn 4 fehlt und die Lücke geschlossen ist, dassdennoch für diesen Quadranten keine Freiendsituation vorliegt. Fehlen die Zähne 4 (Lückenschluss) und 6 in einem Quadranten, ansonsten sind alle Zähne im Kiefer vorhanden, so ist für die Schaltlücke bei Zahn 6 der Festzuschuss 2.1 und 2 x 2.7 anzusetzen (Verblendung gemäß der topographischen Lage).BefundeintragungZum Ausfüllen des Befundes im Zahnschema wird nun ergänzend erwähnt, dass die Zähne, welche Kronen mit Verbindungselementen tragen, mit einem „o“ zu kennzeichnen sind, gegebenenfalls von Hand. Im Bemerkungsfeld soll eine Spezifi kation des Verbindungselements vorgenommen werden (Seite 3-05).Härtefallpatient – RegelversorgungBisher wurden zusätzliche Bema-Leistungen, wie etwa das Wiederbefestigen von Provisorien, nicht als Leistung auf dem Heil- und Kostenplan aufgeführt. Lediglich das Honorar ist in Feld V. Rechnungsbeträge, Zeile 2, einzutragen. Diese Regelung wird auch grundsätzlich beibehalten, jedoch wurde nun ein Ausnahmefall geschaffen. Bei der Abrechnung einer Regelversorgungvon einem Härtefallpatienten sind die zusätzlichen Bema-Leistungen, die im Laufe der Behandlung noch angefallen sind, also welche noch nicht in Feld III. Kostenplanung aufgeführt wurden, in Feld V. Rechnungsbeträge, Zeile 2, rechte Spalte,  inzutragen. Alternativ kann auch ein entsprechender Ausdruck des Praxis-Abrechnungsprogramms beigefügt werden.Sonderregelungen für einzelne Kostenträger Auf Seite 3-10 ff. sind die Kostenträger Bundeswehr, Bundespolizei, Zivildienst, Berufsgenossenschaft/Gemeindeunfallverband, Sozialämter und Versorgungsämter aufgeführt. Bitte beachten Sie die unterschiedlichen Regelungen bei der Beantragung beziehungsweise Abrechnung von prothetischen Leistungen.Zahnersatzart und VersorgungsformZum besseren Verständnis, in welchen Situationen es sich um eine andersartige Versorgung handelt, werden nun die Zahnersatzarten (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationszahnersatz, Suprakonstruktionen)aufgeführt. Findet bei der Wahl der Zahnersatzart ein Wechsel von der Regelversorgung zur Therapieplanung statt, so handelt es sich in der Regel um eine andersartige Versorgung (Seite 5-02). Eine Ausnahme ist der Wechsel von herausnehmbarem zu Kombinations-Zahnersatz, wenn alle Ankerzähne die Befundklasse 1.1 auslösen.Beispiel MischfallAuf Seite 5-02 wird ein Befund-Beispiel mit Regelversorgung, gleichartigem und andersartigem Zahnersatznäher erläutert. Es handelt sich um drei voneinander unabhängige Einzelkronen. Abgrenzung von Regelversorgung, gleichartigem und andersartigem Zahnersatz Die Ausführungen unter dieser Überschrift sind inhaltlich nicht neu, jedoch zum Teil ausführlicher als bisher und können gut als Übersicht genutzt werden (Seite 5-03 ff.).Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB VFolgenden Satz möchte ich Ihnen unkommentiert wiedergeben: „Die Vorlage des privaten Heil- und Kostenplanes bei der Krankenkasse vor Behandlungsbeginn ist dringend anzuraten“ (Seite 5-06).Höchstpreise nach BEL IIAuf Landesebene werden zwischen Zahntechnikerinnungen und Krankenkassen die Höchstpreise für die zahntechnischenLeistungen verhandelt. Da die Festzuschüsse bundesweit einheitlich sind, kommt es durch die regional unterschiedlichen Höchstpreise der BEL II dazu, dass bei gleicher Ausführung einer Regelversorgung je nach Region ein unterschiedlicher Eigenanteil für den Patienten zu Stande kommt (Seite 6-01).Laborauftrag: festzuschussfähige und nicht festzuschuss fähige LeistungenWie bereits durch die KZV Bayerns veröffentlicht, sind Leistungen, die keinen prothetischen Behandlungsmaßnahmenzuzuordnen sind, gesondert an den Zahntechniker in Auftrag zu geben (Seite 6-02). Es handelt sich hierbei insbesondere um funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen oder beispielsweise um Prothesenreinigungen. DieseMaßnahmen sind mit dem Patienten privat zu vereinbaren und mit einer vom Heil- und Kostenplan unabhängigenRechnungslegung gegenüber dem Patienten zu liquidieren.Wiederherstellungen und ErweiterungenDerzeit strebt die KZV Bayerns an, mit den bayerischen Krankenkassen eine einheitliche Regelung zu den genehmigungsfreienWiederherstellungen zu vereinbaren (Seite 7-03). Bis Ihnen die KZVB gegebenenfalls entsprechende Ergebnisse mitteilen kann, bitte ich Sie, sich weiterhin an den bisherigen Regelungen mit den Regionalkassen (Rundschreiben Nr. 6/2006)und VdAK/AEV (Rundschreiben Nr. 4/2005) zu orientieren.Voraussetzungen für die Zuschussübernahme der KrankenkasseGanz bedeutend erscheinen mir diese neu aufgelisteten aber auch bisher schon geltenden Voraussetzungen (Seite 8-01), welche die Grundlage für die Zuschussfestsetzung durch die Krankenkasse bilden: Es besteht eine Versorgungsnotwendigkeit.Es gibt Befunde, die versorgungsnotwendig sind, wie ww oder x. Hingegen muss eine seit mehreren Jahren bestehendeFreiendsituation, bei der sich die Gegenbezahnung stabilisiert hat und mit keiner Elongation zu rechnen ist, nicht zwangsläufi g versorgt werden. Die Freiendsituation, wenn auch nicht versorgungsnotwendig, ist jedoch bei der Abgrenzung der Befundklasse 2 und 3.1 zu berücksichtigen. Der gewählte Zahnersatz ist eine medizinisch anerkannte Versorgungsart. Es gibt einige Versorgungsformen, die grundsätzlich keinen Festzuschuss auslösen. Hierzu zählen beispielsweise die in der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 22 beschriebenen Freiendbrücken in Schaltlücken zum Ersatz von Molaren und von Eckzähnen. Der den Festzuschuss auslösende Befund wird ausreichend versorgt.Wie mit Rundschreiben Nr. 8 und 9 von 2005 mitgeteilt, können Molaren, bei denen keine Versorgungsnotwendigkeitbesteht, mit einem entsprechenden Hinweis auf dem Heil- und Kostenplan (HKP) in der Therapieplanung unversorgt bleiben. Es wird nicht von einer vollständigen, sondern explizit von einer ausreichenden Versorgung der auslösenden Befunde gesprochen. Die Versorgung muss medizinisch fachgerecht erfolgen, die Funktionstüchtigkeit des Kauorgans muss wiederhergestellt sein.Hybrid- und SuprakonstruktionenHierzu besteht noch grundlegender Klärungsbedarf mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV). So bald weitergehende Informationen vorliegen, werden Sie zeitnah informiert. Ich empfehle derzeit, die bisherigen Ausführungen inden Kompendien „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ und „Festzuschüsse für Insider“ zu beachten.Kombinationstabelle der BefundklassenAuf Seite 8-21 hat sich ein Fehler eingeschlichen, welcher der KZBV bereits zur Kenntnis gebracht wurde.Die Kombination der Befundklasse 7.6 in der letzten Zeile muss mit der Befundklasse 7.5 und nicht 7.2 eingetragen sein.Ebenso bitte ich, zu beachten, dass der Verweis in der Fußnote 3 auf Seite 8-20 statt auf Seite 8-22 erfolgen muss. Auch hier hat die KZBV eine entsprechende Änderung zugesagt.Erfordernis einer Metallbasisbei den Indikationen nach Zahnersatz-Richtlinie Nr. 30Es wird nun auch auf folgenden Aspekt hingewiesen: Sofern eine Indikation gemäß Zahnersatz-Richtlinie Nr. 30 vorliegt, zum Beispiel Torus palatinus und Exostosen, kann die Befundklasse 4.5 nur zusätzlich angesetzt werden, wenn eine schleimhautgetragene Deckprothese geplant ist (Seite 9-20). Die Befundklasse 4.5 kann nur ausgelöst werden, sofern essich um eine endgültige Versorgung (Totalprothese oder Cover Denture) handelt, hingegen nicht bei Interimsprothesen.Interimsprothesen mit einer Metallbasis stellen unabhängig von einer medizinischen Indikation grundsätzlich eine gleichartige Versorgung dar und sind daher nicht nach Bema-Nr. 96 oder 97 sondern nach GOZ anzusetzen.Berechnungsbeispiele Seiten 9-79 ff.Nach Rückfrage bei der KZBV kann ich zum besseren Verständnis der Beispiele mit den exemplarischen Beträgen mitteilen, dass es sich hier nicht ausschließlich um die resultierenden Beträge der Bema- und GOZ-Leistungen handelt, die über den HKPbeantragt und abgerechnet werden. Vielmehr handelt es sich um die Gesamtkosten, die bei der zeitlich zusammenhängendenBehandlung anfallen, also beispielsweise inklusive der privat vereinbarten funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Maßnahmen.

 

DR. STEFAN BÖHM
REFERENT FÜR HONORARWESEN DER KZVB

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