aus der Publikation kzvb TRANSPARENT Heft 20/06

 

Privatleistungen bei GKV-versicherten Patienten - Teil 2

In § 95 Abs. 3 SGB V ist geregelt, dass sich der Vertragszahnarzt mit der Kassenzulassung verpflichtet, an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilzunehmen. Daraus resultiert für ihn grundsätzlich die Verpflichtung, Patienten, die in der GKV versichert sind, nach Vorlage der Krankenversicherungskarte im Sachleistungssystem zu behandeln. Dennoch kann der Zahnarzt dem gesetzlich versicherten Patienten private Leistungen in Rechnung stellen. In welchen Fällen dies möglich ist und was der  Vertragszahnarzt dabei an gesetzlichen Bestimmungen zu beachten hat, damit befasst sich auch der zweite Teil dieses Böhmschen Rats.

4. Die Mehrkosten in der Füllungstherapie gemäß § 28 SGB V

Die Mehrkostenvereinbarung zur Füllungstherapie ist in § 28 SGB V geregelt. Dort heißt es: „Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden.“

Drei Punkte sind bei Füllungstherapie gemäß § 28 SGB V zu beachten:

• Der Zahnarzt darf keine intakten Füllungen austauschen.
• Von den privaten Gebühren ist die entsprechende Sachleistung abzuziehen.
• Die Mehrkostenvereinbarung muss schriftlich erfolgen.

5. Private Leistungen bei Kronen und Zahnersatz

Seit Einführung der Festzuschüsse unterscheiden wir bei der Versorgung mit Kronen und Zahnersatz zwischen der Regelversorgung, der gleichartigen und der andersartigen Versorgung. Bei der Regelversorgung wird nach dem Bema abgerechnet, bei  der gleichartigen Versorgung wird sowohl nach dem Bema als auch nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und bei der andersartigen Versorgung wird nur nach der GOZ berechnet.

In Teil 2 des Heil- und Kostenplans werden der Zahn beziehungsweise das Gebiet, die GOZ-Position nebst Leistungsbeschreibung, die Anzahl und die darauf entfallenden, geschätzten, in volle  Euro kaufmännisch gerundeten Beträge angegeben. Werden Leistungen zu einem Faktor über dem 3,5-fachen des Gebührenrahmens geplant, so ist mit dem Patienten vor Behandlungsbeginn das Honorar nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ schriftlich zu vereinbaren. Die Rechnungsstellung unterliegt den Bestimmungen der GOZ. Das bedeutet, dass Leistungen, die über dem 2,3-fachen des Gebührensatzes berechnet werden, begründet werden müssen.

Eine Besonderheit bilden implantologische Leistungen und  Suprakonstruk-tionen bei seltenen Ausnahmeindikationen in besonders schweren Fällen gemäß § 28 SGB V. Hier sieht die Gesetzliche Krankenversicherung zwar eine Sachleistung vor, es bestehen aber keine verbindliche Vorgaben, wie die Berechnung zu erfolgen hat.

Daher kann der Zahnarzt nach GOZ behandeln und abrechnen. Dem Patienten ist Gelegenheit zu geben, seinen Erstattungsanspruch mit der Krankenkasse zu klären.

6. Leistungen bei nicht oder nicht fristgerecht vorgelegter Versicherungskarte

Ein GKV-Patient ist verpflichtet, seinen Versicherungsanspruch durch Vorlage der Versichertenkarte oder eines gültigen Abrechnungsscheins nachzuweisen oder dies innerhalb einer Frist von zehn Tagen nachzuholen (§ 8 Abs. 2 BMV-Z; § 12 Abs. 2 EKV-Z).

Der Patient ist darüber aufzuklären, dass er als Privatpatient angesehen wird, sofern er seine Krankenversicherungskarte nicht oder nicht fristgemäß vorlegt (wirtschaftliche Aufklärungspflicht).

Es empfiehlt sich eine entsprechende Dokumentation auf einem Formblatt mit Datum und Unterschrift des Patienten. Sofern die Versichertenkarte nicht fristgerecht nachgereicht wird, werden alle Leistungen komplett privat berechnet. Reicht er die Versichertenkarte fristgerecht nach, sind ihm eventuell bereits geleistete Zahlungen zurückzuerstatten.

 

DR. STEFAN BÖHM
REFERENT FÜR HONORARWESEN DER KZVB

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