Der Böhmsche Rat

aus der Publikation kzvb TRANSPARENT Heft 7/2009

Änderungen in der Roten Abrechnungsmappe - Teil 1

In enger Zusammenarbeit mit der ARGE SOFA¹ haben die KZVB- Geschäfts-bereiche Abrechnung und Beratung, Qualität der vertragszahnärztlichen Versorgung sowie Rechts- und Vertragsangelegenheiten die Abrechnungs-mappe der KZVB völlig überarbeitet.
Dabei wurden neben einer Reihe von redaktionellen Änderungen wesentliche Teile neu beschrieben beziehungsweise ergänzt. In dieser und in den nächsten Ausgaben fasst der „Böhmsche Rat“ die wesentlichen Änderungen zusammen. Beginnen möchte ich mit dem Bema-Teil 5 beziehungsweise dem Gebührentarif C, also mit der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen.

Neu aufgenommen in die Rote Mappe wurden im Kapitel „Heil- und Kostenplan“ die KZVB-Hinweise zur Gesamtplanung.

Gesamtplanung

Grundsätzlich hat der Zahnarzt eine prothetische Versorgung anhand einer Gesamtplanung vorzunehmen. Laut Beschluss des Gemeinsamen
Bundesausschusses (G-BA) vom 21. Dezember 2005 kann in begründeten
Ausnahmefällen die Wiederherstellung einer ausreichenden Funktion des Kauorgans beziehungsweise die Verhinderung einer Beeinträchtigung des Kauorgans auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen. Der Befund ist immer vollständig einzutragen, auch wenn zum Beispiel nur
ein Kiefer prothetisch versorgt werden soll.

Anmerkung: Über die Gesamtplanung wird ein Heil- und Kostenplan (HKP) erstellt und zusammen mit einem zweiten HKP, der den ersten Therapieschritt zum Inhalt hat, zur Genehmigung an die Krankenkasse geschickt. Nach Abschluss und Abrechnung des ersten Therapieschritts wird auf einem weiteren HKP der zweite Therapieschritt bei der Krankenkasse eingereicht.

Gesamtplanung im Zusammenhang mit nicht überkronungswürdigen Zähnen

Überkronungen von Zähnen, die nach den Zahnersatzrichtlinien nicht
überkronungswürdig, jedoch auch nicht extraktionsbedürftig sind, können
auf Wunsch des Patienten im Sinne der Privatleistung durchgeführt werden.

Dies gilt nur für Versorgungen, bei denen nach einer eventuell später notwendigen Extraktion des betroffenen Zahnes die Gesamtversorgung mit
einfachen Mitteln wiederhergestellt werden kann (zum Beispiel Auffüllen einer Teleskopkrone).

Anmerkung: Bei einer Brückenversorgung ist diese Möglichkeit nicht gegeben, weil nach Extraktion des Zahnes eine Neuversorgung notwendig wird.

Gesamtplanung im Zusammenhang mit extraktionswürdigen Zähnen

Werden auf Wunsch des Patienten Zähne in die Behandlung mit einbezogen,
die extraktionswürdig sind, so verliert der Patient für die gesamte
prothetische Planung den Anspruch auf einen Festzuschuss.

Zahnersatzplanung bei unklaren Befunden und vorhandenem, funktionsuntüchtigem Zahnersatz

Oft lässt vorhandener, funktionsuntüchtiger Zahnersatz eine eindeutige
Befunderhebung der zu versorgenden Zähne nicht zu. Die Befunderhebung
ist dadurch eingeschränkt oder nur bedingt möglich. Die vertragszahnärztlichen
Bestimmungen erfordern aber die Erstellung eines HKP vor Behandlungsbeginn. In diesen Fällen erstellt der behandelnde Zahnarzt einen HKP, dem er die von ihm vermuteten Befunde zugrunde legt.
Im Bemerkungsfeld vermerkt er: Vorläufi ge Planung – endgültige Planung
erst nach Entfernung des vorhandenen Zahnersatzes möglich. Es liegt im Ermessen der Krankenkasse, ein Gutachten in Auftrag zu geben.
Der beauftragte Gutachter erkennt aus der Bemerkungszeile, dass keine
endgültige Planung vorliegt. Er kann die Notwendigkeit der Neuversorgung
beurteilen und die Planung anhand der Richtlinien prüfen.

Anmerkung: Sollte sich nach Entfernen des alten Zahnersatzes tatsächlich
eine Befundänderung ergeben, so muss ein neuer HKP erstellt werden.


Ausnahmeindikation zur Entfernung von vorhandenem Zahnersatz

Die Entfernung von Zahnersatz ist im Rahmen akuter Schmerzbehandlung
indiziert, wenn die zeitliche Verzögerung durch die Genehmigung eines HKP durch die Krankenkassen aus medizinischen Gründen nicht möglich ist. Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn Zähne extrahiert werden müssen, die in die prothetische Versorgung einbezogen waren, bei notwendiger endodontischer Behandlung, wenn eine lege artis Behandlung mit Trepanation der Krone nicht möglich ist oder wenn Brückenpfeiler abzementiert waren. Die Dokumentation
muss einem später eventuell beauftragten Gutachter die Beurteilung der
Notwendigkeit der Maßnahmen möglich machen.

Auch bei der Bema-Nummer 7b wollen wir einen Blick auf die KZVB-Hinweise
werfen. In Hinweis Nummer 2 wird präzisiert: Arbeits- und Situationsmodelle sind keine Modelle nach Nummer 7b. Hierfür sind ausschließlich die Material- und Laborkosten abrechenbar. Das Doublieren von Planungsmodellen ist nicht möglich. Hinweis Nummer 4 regelt nun die Abrechnung der Modelle, die im
Rahmen von funktionsanalytischen/funktionstherapeutischen Maßnahmen
(FAL/FTL) anfallen: Modelle, die im Rahmen von FAL/FTL erforderlich sind, können nicht nach Nummer 7 abgerechnet werden. Die Kosten sind
einschließlich FAL mit dem Patienten privat zu vereinbaren.

Zur Bema-Nummer 18 (Stift- oder Schraubenaufbau) wurden zusätzliche
Hinweise eingefügt:
Die Abrechnung der Nummer 18 in Verbindung mit Nummer 24a oder 95a/b für das Wiedereinsetzen der vorhandenen Krone beziehungsweise Brücke kann ohne vorherige Kostenübernahme abgerechnet werden. Ausnahmen sind: Härtefälle, Versichertenstatusergänzung 4, 6, 7 und 8.

Die Nummer 18 kann nicht neben der Wurzelstiftkappe berechnet werden.

Das Präparieren eines bereits wurzelgefüllten Zahnes für die Aufnahme eines Stiftaufbaus nach Nummer 18 ist nicht als Nummer 32 (WK) abrechenbar.

Bei den Provisorien (Bema-Nummer 19) wurden fünf KZVB-Hinweise neu gefasst: Wird ein Provisorium im Sinne der Nummer 19 im Notdienst/
Urlaubsvertretung wieder eingesetzt beziehungsweise neu angefertigt, so
erfolgt die Abrechnung nach GOZ. Ein Festzuschuss kann nicht angesetzt
werden.

Die abnehmbare konfektionierte Hülse ist nicht mehr Bestandteil des Bema, da sie nicht mehr als zweckmäßig angesehen werden.

In Ausnahmefällen kann ein laborgefertigtes, festsitzendes Provisorium
gefertigt werden. Die zahnärztliche Leistung ist nach Nummer 19 möglich
und die dazugehörige zahntechnische Leistung wird nach BEL-Nummer 031 0 berechnet.

Solche Ausnahmefälle sind zum Beispiel:

• längere Tragedauer nach chirurgischen Eingriffen, wenn die Abheilung der  Wunden beziehungsweise die Festigung der im Operationsbereich liegenden Zähne abgewartet werden muss (zum Beispiel nach Zystenoperationen,  Resektionen, Parodontalchirurgie usw.)
• Wurzelbehandlungen, wenn die Ausheilung beziehungsweise klinische
  Unauffälligkeit abgewartet werden muss
• extreme Bissverhältnisse, zum Beispiel tiefer Biss, die eine direkte
  Herstellung eines Provisoriums unmöglich machen
• Verlust einseitiger, beidseitiger oder aller Sützzonen
  zur Sicherung der richtigen Bisslage
• provisorische Krone auf Implantat, wenn beispielsweise eine längere
  Tragedauer wegen Ausheilung des periimplantären (das Implantat
  umgebende) Weichteilgewebes oder des Implantatbetts notwendig ist,
• besondere anatomische Verhältnisse.

Anmerkung: Diese Regelung kommt in der Regel bei den Befundklassen 1 und 2 zur Anwendung. Auch in Fällen der Befundklasse 5.x kann ein festsitzendes Langzeitprovisorium berechnet werden, wenn die endgültige Versorgung noch nicht geplant werden kann. Die Regelversorgung weist hier die  herausnehmbare Interimsprothese aus, die Therapieplanung das festsitzende
Provisorium. Es handelt sich dann um eine andersartige Versorgung, die nach GOZ berechnet wird. Darauf muss im Bemerkungsfeld des HKP hingewiesen werden.

Ist ein (gegossener) Stiftaufbau geplant, kann auf dem HKP in der Spalte
„Kostenplanung“ je Zahn sowohl die Nummer 21 als auch die Nummer 19
angesetzt werden. Wird zunächst der Stiftaufbau angefertigt und eingegliedert
und anschließend der Zahn nach endgültiger Präparation und Abformung mit einer neuen provisorischen Krone versorgt, ist die Abrechnung der beiden Leistungen pro Zahn möglich. Bei der Kombination der Nummern 19 und 21 ist der Ansatz dieser beiden Leistungen pro Zahn nur einmal möglich.

Wird eine abgenommene Krone/Brücke als provisorischer Schutz eines beschliffenen/r Zahnes/Zähne verwendet (gegebenenfalls nach  entsprechender Anpassung mit Kunststoff), so können die Nummern 19/21
abgerechnet werden.

Bei der Bema-Nummer 20 wurde die bisherige Defi nition der (metallischen)
Teilkrone gestrichen, da sich die Präparation aus der Nummer 3 der Leistungsbeschreibung zur Nummer 20 ergibt. Dort heißt es: „Die
Präparation einer Teilkrone erfordert die Überkupplung aller Höcker eines
Zahnes. Die Präparation einer Teilkrone ist überwiegend supragingival
und bedeckt die gesamte Kaufläche und somit sämtliche Höcker.“

Neu mit aufgenommen wurde die Definition der keramischen Teilkrone:
Die keramische Teilkrone wird als gleichartige Leistung der partiellen Kronen (PK) bewertet. Entsprechend der befundbezogenen Festzuschüsse liegt die Indikation für die Versorgung eines Zahnes mit einer PK dann vor, wenn der Zerstörungsgrad eine konservierende Füllungstherapie dauerhaft nicht möglich macht, aber ausreichend Zahnsubstanz vorhanden ist, eine PK zu fertigen, die mindestens einen okklusalen Anteil des Arbeitsoder Scherhöckers erfasst. Die Herstellung der keramischen Teilkrone unterliegt anderen Präparationsregeln,
als die Herstellung der metallischen Teilkrone. Hierbei sind die 
Herstellerangaben und der wissenschaftliche Erkenntnisstand zu beachten. Wenn aufgrund des keramischen Materials oder aufgrund adhäsiver Techniken Zahnsubstanz präpariert werden muss, kann die Form der keramischen
Teilkrone von der Form einer metallischen Teilkrone abweichen.

Anmerkung: Diese Definition wurde eingeführt, um den wissenschaftlichen
Erkenntnissen der keramischen Restaurationen Rechnung zu tragen und der Forderung aus den Allgemeinen Behandlungs-Richtlinien nach einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierter
zahnärztlicher Behandlung gerecht zu werden.

Geändert hat sich auch der Umgang mit prämolarisierten Zähnen: Die
Überkronung nach Prämolarisierung stellt eine gleichartige Versorgung dar.

Der Befund ist „ww“ und löst insgesamt einen Festzuschuss 1.1 aus. Die
Prämolarisierung selbst stellt keine vertragszahnärztliche Leistung dar.

Anmerkung: Die zweite Krone ist insgesamt privat mit dem Patient zu
vereinbaren.

Bei der Bema Nummer 24 ist der Hinweis 3 neu formuliert: Die Nummer 24b ist immer abrechenbar, wenn an einer Krone eine Verblendung wiederhergestellt
oder erneuert werden muss. Zur Regelversorgung gehören vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4. Im Bereich der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre Verblendung auch die Schneidezähne.

Ergänzung:

Ich freue mich über die vielen aufmerksamen Leser des „Böhmschen Rat“.

Bereits kurz nach Erscheinen des kzvb TRANSPARENT 6/09 glühten bei uns die Telefonleitungen. Wir erhielten zahlreiche Anrufe, die uns auf einen Fehler hinwiesen: Wir haben im Beispiel 5 die Zeile FeZ nicht ausgefüllt. Danke für die konstruktiven Hinweise. Hier das vollständige Beispiel 5:

Atrophierter Kiefer im UK, zwei Locatoren auf Implantat, unter Verwendung der alten Prothese