Abrechnung. COVID-19-Schutzimpfungsleistungen.

Benutzen Sie dieses Formular für das dritte Quartal.

Abrechnung im Quartal 3.2022

Einreichungstermin .10.2022

Hiermit rechnen wir die folgenden von uns erbrachten Impfleistungen gemäß §6 der Coronavirus-Impfverordnung (CoronaImpfV) ab:

Anzahl Schutzimpfungen

Anzahl Besuche

Anzahl an Ausstellungen eines COVID-19-Impfzertifikats für eine Person, die in meiner Praxis geimpft wurde

Ich versichere, dass ich über eine Impfberechtigung verfüge, die nach § 3 Absatz 4a Corona-ImpfV durch Bescheinigung der Bayerischen Landeszahnärztekammer nachgewiesen ist.
Ich versichere, dass täglich die für die Impfsurveillance des Robert-Koch-Institutes (RKI) erforderlichen Daten nach § 4 Absatz 1 Satz 1 CoronaImpfV direkt über das elektronische Melde- und Informationssystem des RKI (Digitales Impfmonitoring, DIM) an das RKI übermittelt wurden.