Stichwortregister



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WIRTSCHAFTLICHKEITSGEBOT, WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNG
vgl. §§ 12, 70, 106 SGB V

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist eine wesentliche Bestimmung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung. Nach §§ 12, 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V müssen die vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistungen dürfen Versicherte nicht beanspruchen, Leistungserbringer nicht bewirken und Krankenkassen nicht bewilligen.

Es erscheint nahezu unmöglich, die vom Gesetzgeber gebrauchten Begriffe ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich gegeneinander abzugrenzen, da sie sich vom Bedeutungsinhalt teilweise überschneiden. Unzutreffend ist jedoch eine Gleichsetzung des Begriffs ausreichend mit entsprechenden Schul- oder Bewertungsnoten.

Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes erfolgt durch die sogenannte Wirtschaftlichkeitsprüfung, die nach den gesetzlichen Regelungen als Auffälligkeitsprüfung oder im Wege einer Stichprobenprüfung als Zufälligkeitsprüfung durchzuführen ist. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist dabei von der sachlich-rechnerischen gebührenordnungsmäßigen) Prüfung der Abrechnung, Honorarverteilungskürzungen nach dem Honorarverteilungsmaßstab oder sonstigen Rückforderungen oder Prüfverfahren zu trennen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung wird auch nicht durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung, sondern durch paritätisch besetzte Gremien von Krankenkassen und Zahnärzten durchgeführt, die als eigenständige Prüfkammern entscheiden.

Die Auffälligkeitsprüfung wird grundsätzlich nach drei Prüfmethoden durchgeführt, nämlich der Einzelfallprüfung, einer beispielhaften Einzelfallprüfung oder – am häufigsten – der Prüfmethode nach Durchschnittswerten. Überschreitet der abrechnende Vertragszahnarzt den durchschnittlichen Vergleichswert um mehr als das Doppelte (im vertragsärztlichen Bereich sind es rund 50 Prozent), so besteht nach der Rechtsprechung eine widerlegbare Vermutung für eine unwirtschaftliche Behandlungsweise. In diesem Fall obliegt es dann dem jeweiligen Zahnarzt, durch den Vortrag von Praxisbesonderheiten oder auch eventuell kompensatorische Einsparungen, die vermutete Unwirtschaftlichkeit seiner Behandlungsweise zu widerlegen. Ohne Bedeutung ist dabei das häufig in der Praxis vorgebrachte Argument, es seien alle abgerechneten Leistungen auch erbracht worden.

Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist nicht die Leistungserbringung, sondern wie oben ausgeführt nur die Einhaltung des Gebotes einer wirtschaftlichen Behandlungsweise. Die KZVB führt regelmäßig gut besuchte Informationsveranstaltungen zu der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch (Richtiges Verhalten des Vertragszahnarztes bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung). Weitere Auskünfte erhalten Sie im Einzelfall beim zuständigen Geschäftsbereich der KZVB, insbesondere dessen Leiter Nikolai Schediwy, Telefon: 089 72401-281.


WIEDEREINSETZUNG IN DEN VORHERIGEN STAND
§ 27 SGB X

Eine wichtige Verfahrensvorschrift für das sozialrechtliche Verwaltungsverfahren ist die Regelung zu der sogenannten „Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand“ gemäß § 27 SGB X. Danach gilt folgendes:

„(1) War jemand ohne Verschulden verhindert, eine gesetzliche Frist einzuhalten, ist ihm auf Antrag Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand zu gewähren. Das Verschulden eines Vertreters ist dem Vertretenen zuzurechnen.

(2) Der Antrag ist innerhalb von zwei Wochen nach Wegfall des Hindernisses zu stellen. Die Tatsachen zur Begründung des Antrages sind bei der Antragstellung oder im Verfahren über den Antrag glaubhaft zu machen. Innerhalb der Antragsfrist ist die versäumte Handlung nachzuholen. Ist dies geschehen, kann Wiedereinsetzung auch ohne Antrag gewährt werden...“

Zu dieser zunächst kompliziert erscheinenden Vorschrift folgendes Beispiel: Ein Zahnarzt erhält am 3. April einen Regressbescheid zugestellt. Gemäß der Rechtsmittelbelehrung endet die Widerspruchsfrist einen Monat später, also am 3. Mai. Der Zahnarzt schickt an die Behörde am 25. April, also acht Tage vor Fristablauf, ein Widerspruchsschreiben. Dieses Schreiben geht erst nach Ablauf der Frist, zum Beispiel am 5. Mai, bei der Behörde ein; dies wird dem Zahnarzt unverzüglich mitgeteilt. In diesem Fall könnte der Zahnarzt gemäß § 27 SGB X einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand stellen, da er nicht mit einer Postlaufzeit von über acht Tagen rechnen muss.

Praxistipp: Um derartige Schwierigkeiten zu vermeiden, ist es bei fristgebundenen Erklärungen sinnvoll, entsprechende Schreiben vorab per Fax an die Behörde zu senden, um den Zugang innerhalb der Widerspruchsfrist nachweisen zu können. Weitere Fälle von unverschuldeter Fristversäumnis können zum Beispiel nicht ein Vertreter, Assistent oder das Praxispersonal angewiesen werden muss, entsprechende Schreiben an den Praxisinhaber unverzüglich weiterzuleiten.

Eine selbst verschuldete Fristversäumnis schließt die Möglichkeit, eine „Wiedereinsetzung“ zu verlangen, aus. Die Versäumnis gilt zum Beispiel als selbst verschuldet, wenn ein Schreiben erst kurz vor Fristende versandt wird, so dass mit einem fristgemäßen Zugang nur unter außergewöhnlich günstigen Umständen zu rechnen ist. Auch ein Verschulden von Hilfspersonal, das beispielsweise ein Widerspruchsschreiben nicht rechtzeitig abgeschickt hat, wird regelmäßig nicht zu einer Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand führen können.

Sobald die Fristversäumnis erkannt wurde, muss die verfristete Rechtshandlung, zum Beispiel die Einlegung des Widerspruchs, unverzüglich nachgeholt und ein Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand gestellt werden. Dabei sind die Hinderungsgründe „glaubhaft“ zu machen. Hier reicht zunächst eine schriftliche Erklärung des Betroffenen aus – gegebenenfalls mit beigefügten Erklärungen Dritter, wie einem ärztlichen Attest oder einer Erklärung eines Mitarbeiters, dass ein Brief ordnungsgemäß bei der Post aufgegeben wurde. Im Einzelfall kann es aber erforderlich sein, Tatsachen, die zu der Frist überraschend a u f t r e t e n d e Krankheiten mit Krankenhausaufenthalt oder urlaubsbedingte Abwesenheit sein. In diesen Fällen ist jedoch immer kritisch zu prüfen, ob nicht ein Vertreter, Assistent oder das Praxispersonal angewiesen werden muss, entsprechende Schreiben an den Praxisinhaber unverzüglich weiterzuleiten.

Eine selbst verschuldete Fristversäumnis schließt die Möglichkeit, eine „Wiedereinsetzung“ zu verlangen, aus.
Die Versäumnis gilt zum Beispiel als selbst verschuldet, wenn ein Schreiben erst kurz vor Fristende versandt wird, so dass mit einem fristgemäßen Zugang nur unter außergewöhnlich günstigen Umständen zu rechnen ist. Auch ein Verschulden von Hilfspersonal, das beispielsweise ein Widerspruchsschreiben nicht rechtzeitig abgeschickt hat, wird regelmäßig nicht zu einer Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand führen können.

Sobald die Fristversäumnis erkannt wurde, muss die verfristete Rechtshandlung, zum Beispiel die Einlegung des Widerspruchs, unverzüglich nachgeholt und ein Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand gestellt werden. Dabei sind die Hinderungsgründe „glaubhaft“ zu machen. Hier reicht zunächst eine schriftliche Erklärung des Betroffenen aus – gegebenenfalls mit beigefügten Erklärungen Dritter, wie einem ärztlichen Attest oder einer Erklärung eines Mitarbeiters, dass ein Brief ordnungsgemäß bei der Post aufgegeben wurde. Im Einzelfall kann es aber erforderlich sein, Tatsachen, die zu der Frist über versäumnis geführt haben, durch die Abgabe einer Versicherung an Eides statt zu belegen.

Ein Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand ist jedenfalls ausgeschlossen, wenn seit dem Ende der versäumten Frist mehr als ein Jahr vergangen ist. Am besten ist es natürlich, erst gar nicht in derartige Verfahrensschwierigkeiten zu geraten. Das Praxisteam sollte die Eingangspost deshalb immer mit einem Eingangsstempel versehen und Fristen in einem Terminbuch notieren. Bei drohendem Fristablauf können im sozialrechtlichen Verfahren Rechtsmittel, wie ein Widerspruch oder eine Klage zum Sozialgericht, auch per Fax eingelegt werden. Dann allerdings sind die Sendeberichte zu prüfen. In jedem Fall ist es zu empfehlen, Rechtsmittelfrist nicht bis zum letzten Tag auszuschöpfen und gegebenenfalls schon vorab fristwahrend Widerspruch oder Klage einzureichen und eine noch auszuarbeitende Begründung dann nachzureichen. Im Einzelfall können Sie sich dazu auch bei der Rechtsabteilung der KZVB beraten lassen.