Der Böhmsche Rat

aus der Publikation kzvb TRANSPARENT Heft 08/08

 

Wurzelbehandlung



In dieser Ausgabe des „Böhmschen Rat“ nehme ich Stellung zur  Wurzelbehandlung, besonders zur Therapie der Molaren, soweit diese den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) betrifft.


Der Endodontie-Beirat der Deutschen Geselllschaft für Zahnerhaltung (DGZ) formulierte im Juni 2005 in der Stellungnahme „Good Clinical Practice“: „Eine qualitätsorientierte Wurzelkanalbehandlung mit statistisch signifi kant guter
Langzeitprognose des Zahnes ist nur möglich, wenn die fachlichen, instrumentellen, zeitlichen und auch finanziellen Rahmenbedingungen dies zulassen.“

Als Maßnahmen für die Wurzelkanalaufbereitung werden genannt:

- Mechanischer Dentinabtrag durch instrumentelle Erweiterung und
 Ausformung des Wurzelkanals.

- Die regelgerechte Umsetzung kann mit Handinstrumenten oder unter  Anwendung geeigneter rotierender maschineller Systeme, vorzugsweise unter dem Einsatz von Nickel-Titan-Instrumenten, geschehen. Zur Verringerung des
Frakturrisikos sollen die maschinell eingesetzten Nickel-Titan-Instrumente
je nach mechanischer Belastung während der Aufbereitung nach wenigen Einsätzen bis hin zur einmaligen Anwendung ausgesondert werden.

Der Einsatz von geeigneten Spüllösungen soll Dentinspäne aus dem Kanallumen herausschwemmen, vitales, aber auch nekrotisches Restgewebe
in den Bereichen aufl ösen, die nicht oder nur unzureichend durch manuelle
oder maschinelle Aufbereitung zugänglich sind, eine Gleitwirkung für die Instrumente erzielen und antibakteriell wirken. Darüber hinaus soll durch die Spüllösung eine Bleichwirkung erzielt werden können. Nur ein umfassendes Spülkonzept (Einsatz Natriumhypochlorid NaOCl, Ethylendiamintetraessigsäure
EDTA), die Verwendung entsprechender Kanülen zur Schonung des periapikalen Gewebes sowie gegebenenfalls der Einsatz von Technik wie Schall/Ultraschall betriebene Systeme erfüllen diese Anforderungen.

Als Maßnahmen für die Wurzelkanalfüllung werden genannt:

-  Als Standardtechniken der Wurzelkanalfüllung sind zur Zeit Kondensationstechniken unter Verwendung von Guttapercha und Sealer
anzusehen, reine Pastenfüllungen entsprechen nicht mehr dem Stand
der Endodontie.

- Die Wurzelkanalfüllung soll sich bis zum apikalen Endpunkt der Aufbereitung erstrecken.

- In Abhängigkeit von der klinischen Situation sowie der eingesetzten Wurzelkanalfülltechnik kann die Anfertigung einer oder mehrerer
Röntgenaufnahmen im Verlauf der Wurzelkanalfüllung (zum Beispiel
Masterpoint-Aufnahme bei der lateralen Kondensation, Kontrolle des Füllungsvorganges bei der vertikalen Kondensation) erforderlich
sein.

- Die Qualität der Wurzelkanalfüllung ist sofort im Anschluss röntgenologisch
zu überprüfen und radiologisch zu belegen. Unter Umständen sind hierzu mehrere Aufnahmen aus unterschiedlichen Projektionen angezeigt. Bei insuffi -
zienter Wurzelkanalfüllung ist die sofortige Revision durchzuführen.

Die hier genannten maschinellen Aufbereitungstechniken insbesondere
unter Verwendung von Nickel-Titan-Instrumenten, die Anforderungen an
das umfassende antibakterielle Spülkonzept wie auch die wissenschaftlich
aktuell geforderten Kondensationstechniken – laterale Kondensation,
vertikale Kondensation (3D-Füllung) unter Einsatz von erwärmter Guttapercha
und Einsatz von kunststoffba-sierten Füllpasten mit entsprechend der Aufbereitung konfektionierter Guttapercha – können nicht als GKVLeistungen
angesehen werden.

Daraus ergibt sich die Definition der Wurzelbehandlung für den Bereich der GKV wie folgt:

„Eine Wurzelbehandlung ist ein mechanischer Dentinabtrag unter Zuhilfenahme von Handinstrumenten zur konischen Erweiterung und Ausformung des Wurzelkanals mit anschließender Wurzelkanalfüllung unter Verwendung eines geeigneten Wurzelfüllmaterials, das mit einem Handinstrument eingebracht wird unter Verwendung eines zentralen Guttaperchastiftes geeigneter Größe
(Einstifttechnik).“

Dies ist unter Berücksichtigung von § 12 Abs. 1 SGB V zu sehen: „Die
Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ Die Gesetzgebung
hält keinesfalls Schritt mit demaktuell gültigen wissenschaftlichen Standard.

Die obengenannte Definition der Wurzelbehandlung für den Bereich der GKV hat zur Folge, dass beispielsweise eine maschinelle Aufbereitung
beziehungsweise eine Wurzelfüllung in Kondensationstechnik keine GKV-Leistung sein kann.

Die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche,
vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinien) vom 4. Juni 2003 und vom 24. September 2003 in der ab 18. Juni 2006 gültigen Fassung weisen unter B III. Konservierende Behandlung 9.1 a aus:

„Für alle endodontischen Maßnahmen gilt insbesondere: Eine Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung ist nur dann angezeigt, wenn die Aufbereitung und Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals
bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze gegeben ist.“

Wurzelkanalfüllungen sollen nach ausreichender mechanisch-chemischer
Aufbereitung und Desinfektion möglichst nahe an die apikale Konstriktion
heranreichen (Richtlinie B III. 9.3). Außerdem ist die Erhaltung von Zähnen bei kombiniert endodontischen und parodontalen Läsionen im Hinblick auf ihre jeweilige Prognose kritisch zu überprüfen (Richtlinie B III. 9.5). In der Regel ist ein Zahn zu entfernen, der nach diesen Richtlinien nicht zu erhalten ist (Richtlinie B III. 10).

Gemäß Richtlinie 9.1 a ist vor jeder Wurzelbehandlung individuell vom
jeweiligen Zahnarzt zu entscheiden, ob die Behandlung über die Krankenversichertenkarte (KVK) abgerechnet oder privat liquidiert wird. Dies beschränkt sich nicht nur auf die Molaren.

Der Begriff der „unterbrochenen Zahnreihe“ erscheint in der Richtlinie
B III 9. Er ist in Zusammenhang mit einer möglichen prothetischen
Versorgung zu sehen. Zähne mit Erkrankungen und/oder traumatischer
Schädigung der Pulpa sowie Zähne mit nekrotischem Zahnmark können in der Regel durch endodontische Maßnahmen erhalten werden. In der Richtlinie B III 9 heißt es: „Die Wurzelkanalbehandlung von Molaren ist in der Regel angezeigt, wenn

- damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,

- eine einseitige Freiendsituation vermieden wird,

- der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird.“

Fehlt in einem Quadranten ein Zahn und muss in diesem Quadranten Zahn
6 wurzelbehandelt werden, so ist diese Wurzelbehandlung mit dem Patienten
privat zu vereinbaren. Die Wurzelbehandlung an Zahn 7 wird in diesem
Fall über die KVK abgerechnet (Vermeidung der Freiendsituation). Richtlinie
9.1 ist zu beachten.

Fazit: Uns bayerischen Zahnärzten ist sehr daran gelegen, den aktuellen
wissenschaftlichen Stand der Wurzelkanalbehandlung in der täglichen
Praxis anzubieten. Die wirtschaftlichen Bedingungen der GKV lassen
dies derzeit jedoch nicht zu.

 

DR. STEFAN BÖHM
REFERENT FÜR HONORARWESEN UND ZAHNTECHNIK DER KZVB