Hilfestellungen

Prüfung nach Durchschnittswerten

Im Rahmen der Prüfung nach Durchschnittswerten tritt bei einer Überschreitung der Durchschnittswerte einer einzelnen Abrechnungsposition von 100 % oder des Gesamtfallwertes von 50 % mit der ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung eine Beweislastumkehr ein. Es entsteht das sogenannte Offensichtliche Missverhältnis, die Unwirtschaftlichkeit der Behandlung wird sodann grundsätzlich vermutet. Es obliegt nun dem Betroffenen, diese vermutete Unwirtschaftlichkeit zu widerlegen.
 

Hier dienen insbesondere die Statistiken als Argumentationsgrundlage für die im Prüfverfahren abzugebende fachliche Stellungnahme. Es gilt, Praxisbesonderheiten (z. B. eine von der Statistik abweichende Patientenverteilung, besonderes Patientenklientel, eine überdurchschnittliche Häufung schwerer Fälle, eine die Statistik stark unter- oder überschreitende Praxisgröße u. Ä.) darzulegen und zu begründen, inwieweit diese Praxisbesonderheit geeignet ist, die vorhandene Überschreitung von Abrechnungspositionen zu erklären.

Darüber hinaus sind mögliche vorliegende kompensatorische Einsparungen aufzuzeigen (z. B. unterdurchschnittliche Festzuschüsse bei überdurchschnittlichen Füllungsleistungen), die darauf schließen lassen, dass die überdurchschnittliche Abrechnung der einen Leistung zu Einsparungen bei einer anderen Leistung führen.

Einzelfallprüfung

Wird die Prüfmethode der Einzelfallprüfung gewählt, so wird der Betroffene aufgefordert, die Behandlungsunterlagen der zu überprüfenden Behandlungsfälle einzureichen und hierzu Stellung zu nehmen. Diese Stellungnahme bietet Gelegenheit, auf die Besonderheiten des Einzelfalls hinzuweisen und so den Verdacht der Unwirtschaftlichkeit zu widerlegen.

 

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