Prüfungsstelle – wieso, weshalb, warum?


Das Wirtschaftlichkeitsgebot – Definition und übergeordnete Bedeutung

Die Erbringung von vertragszahnärztlichen Leistungen steht unter dem in § 12 SGB V geregelten Wirtschaftlichkeitsgebot. Die verschiedenen Bestandteile des Wirtschaftlichkeitsgebots – Leistungen im GKV-System müssen ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich, und notwendig sein – stehen in untrennbarem innerem Zusammenhang. Sie bedingen sich gegenseitig und überschneiden sich teilweise. So ist eine Maßnahme, die zur Erzielung des Heilerfolges nicht notwendig oder unzweckmäßig ist, zwangsläufig auch unwirtschaftlich. Eine Maßnahme, die zur Erzielung des Heilerfolges nicht ausreicht, ist zugleich nicht zweckmäßig. Umgekehrt ist eine mehr als ausreichende Maßnahme zugleich nicht notwendig usw..
 

  • Ausreichend
    Eine Leistung ist ausreichend, wenn sie nach Umfang und Qualität ausreichende Chancen für den Eintritt des erstrebten Heil- oder Verhütungserfolg bietet.
     
  • Zweckmäßig
    Eine Maßnahme ist zweckmäßig, wenn sie zur Erreichung des erstrebten Heil- oder Verhütungserfolgs geeignet, objektiv hierauf ausgerichtet und hierfür ausreichend wirksam ist.
     
  • Wirtschaftlich
    Eine Leistung ist wirtschaftlich, wenn sie den erstrebten Heil- oder Verhütungserfolg bei minimalem Ressourcenverbrauch zu erreichen vermag.
     
  • Notwendig
    Eine Leistung ist notwendig, wenn sie unabdingbarer Bestandteil zur Erreichung des erstrebten Heil- oder Verhütungserfolgs ist.


Die Wirtschaftlichkeit von Leistungen wird anhand von Statistiken der Abrechnungswerte festgestellt, die der Prüfungsstelle übermittelt werden. Anhand dieser Statistiken werden die durchschnittlichen Abrechnungswerte, einerseits bezogen auf einen Fall (Gesamtfallwert) und andererseits bezogen auf die einzelnen Abrechnungspositionen des BEMA, einer durchschnittlichen bayerischen Vertragszahnarztpraxis festgelegt. 
 

Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit

Die Krankenkassen und die Kassenzahnärztliche Vereinigung Bayerns bilden eine gemeinsame Prüfungsstelle und einen gemeinsamen Beschwerdeausschuss (§ 106 c Abs. 1 S. 1 SGB V). Durch die Beauftragung der Prüfungsstelle zur Durchführung von Beratungen und Prüfungen überwachen sie die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung. 
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung wird auf Antrag der Krankenkassen oder der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns durchgeführt.
 

Der Aufbau der Prüfungsstelle

Die Prüfungsstelle besteht aus mehreren Sachverständigenteams, die die Prüfung durchführen. Jedes Sachverständigenteam setzt sich zusammen aus einem zahnärztlichen Sachverständigen und einem von der Krankenkasse entsandten Sachverständigen, die im Rahmen der Prüfung eine einstimmige Entscheidung treffen müssen. Die Sachverständigenteams werden jeweils durch eine/n Sachbearbeiter/in betreut und unterstützt.