Prüfverfahren – Ablauf, Dauer, Umfang

Das Prüfverfahren ist ein Antragsverfahren. Nach Eingang des Prüfantrages wird der betroffene Zahnarzt hierüber informiert, es wird ihm Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Im Anschluss wird die Sitzung des Sachverständigenteams anberaumt. Der betroffene Zahnarzt hat das Recht, an der Sitzung persönlich teilzunehmen und seine Ansicht vorzubringen.
Die Entscheidung des Sachverständigenteams wird dem betroffenen Zahnarzt im Rahmen eines rechtsmittelfähigen Bescheides im Anschluss an die Sitzung mitgeteilt.
 

Das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung dauert nach Einreichung der Abrechnung durch den Zahnarzt in der ersten Instanz höchstens 2 ½ Jahre (ab dem Quartal 01/19). Es besteht eine das Verfahren ausschließende Antragsfrist der Krankenkassen von sechs Monaten, sodass spätestens ein ¾ Jahr nach Einreichung der Abrechnung insoweit Rechtssicherheit für den betroffenen Zahnarzt eintritt, ob seine Abrechnung auf Wirtschaftlichkeit überprüft wird.
 

Der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen vornehmlich konservierend-chirurgische und kieferorthopädische Leistungen der vertragszahnärztlichen Behandlung sowie Rezeptverordnungen. 
 

Die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung und somit die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes wird in der Regel als Auffälligkeitsprüfung durchgeführt.
 

Die Auffälligkeitsprüfung wird grundsätzlich nach drei Prüfmethoden durchgeführt, nämlich der Einzelfallprüfung, einer beispielhaften Einzelfallprüfung oder – am häufigsten – der Prüfmethode nach Durchschnittswerten. Überschreitet der abrechnende Vertragszahnarzt den durchschnittlichen Vergleichswert um mehr als das Doppelte, so besteht nach der Rechtsprechung eine widerlegbare Vermutung für eine unwirtschaftliche Behandlungsweise. In diesem Fall obliegt es dann dem jeweiligen Zahnarzt, durch den Vortrag von Praxisbesonderheiten oder gegebenenfalls vorliegenden kompensatorischen Einsparungen, die vermutete Unwirtschaftlichkeit seiner Behandlungsweise zu widerlegen.
 

Antrag auf Überprüfung der gesamten Wirtschaftlichkeit der konservierend-chirurgischen Abrechnung (sogenannter Gesamtfallwert)

Für die Prüfung gerüstet Berücksichtigung von Zahnersatz bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung
 

Der Oralchirurg in der Wirtschaftlichkeitsprüfung Diskussion um das Heranziehen einer verfeinerten Vergleichsgruppe