Qualitätssicherung. Qualitätsanforderungen erfüllen.

Sektorenspezifische Prüfung gemäß § 135b Abs. 2 SGB V

Die Qualität zahnärztlicher Leistungen wird nach einem bundeseinheitlich geregelten Verfahren geprüft. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat folgende Richtlinie beschlossen, in der die Grundsätze und Zuständigkeiten für Auswahl, Umfang und Verfahren der Qualitätsprüfungen mittels Stichproben geregelt werden. Ziel ist es, vergleichbare Ergebnisse zur Qualität der erbrachten zahnärztlichen Leistungen zu erhalten.

Qualitätsprüfungs-Richtlinie (G-BA)
Qualitätsbeurteilungsrichtlinie (G-BA), 18.4.2019

Merkblatt zur Pseudonymisierung der Versichertendaten in der Zahnarztpraxis

Die KZVB und BLZK bieten den bayerischen Zahnärzten umfangreiche Hilfestellungen an. Im QM online der BLZK stehen Musterdokumentationen zur Verfügung.

Die Musterdokumentation zu CP/P finden Sie zusätzlich weiter unten auf dieser Seite.

Wir empfehlen dringend, sich an diesen Mustern zu orientieren.

Ergänzend hierzu gibt es von der KZBV eine Qualitätsförderungsrichtlinie.

Was wird aktuell geprüft und wer kommt in die Prüfung?

In den o. g. Richtlinien ist festgelegt, welche zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen einer Prüfung unterzogen werden sollen. Aktuell ist dies die indikationsgerechte Erbringung von Überkappungsmaßnahmen zur Vitalerhaltung der Pulpa zur Förderung einer langfristigen Erhaltung eines therapiebedürftigen Zahnes.

Die Richtlinien sehen vor, dass nach dem Zufallsprinzip Zahnärzte ausgelost werden, die dann näher überprüft werden. Und zwar kommen diejenigen Zahnärzte in den Lostopf, die innerhalb eines Kalenderjahres bei mindestens zehn Patienten sog. Indikatorleistungen, d. h. Maßnahmen nach den Bema Nrn. 25 (Cp) und 26 (P) und zusätzlich an den gleichen Zähnen sog. Folgeleistungen nach Bema Nrn. 28 (VitE), 31 (Trep1), 32 (WK), 34 (Med), 35 (WF), 43 (X1), 44 (X2) und 45 (X3) erbracht und abgerechnet haben. Bei den ausgelosten Praxen werden jeweils zehn Behandlungsfälle, die diese Kriterien erfüllen, nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. Die Praxen werden sodann aufgefordert, für diese zehn Patienten die der Prüfung zuzuordnenden Behandlungsdokumentationen einschließlich ggf. vorhandener Röntgenbilder einzusenden.

Die KZVen müssen gemäß den Richtlinien Prüfteams (Qualitätsgremien) bilden, die aus jeweils drei Zahnärzten bestehen. Diese führen die Prüfungen nach einem vorgegebenen Prüfkatalog  durch und bewerten die Einzelfälle. Die Beurteilungen der Einzelfälle münden letztlich in einer Gesamtbewertung. Die Gremiumsmitglieder erfahren aufgrund einer vorher stattgefundenen Pseudonymisierung die Zahnarzt- und Patientendaten nicht. Sie wissen also nicht, mit welchem Zahnarzt und welchem Patienten sie befasst sind.

Das Ergebnis wird nach einer De-Pseudonymisierung der KZVB mitgeteilt, die dann gegenüber dem Zahnarzt einen Prüfbescheid erteilt. Darin werden die Ergebnisse der Prüfung und auch eventuell zu verhängende Maßnahmen (s. u.) aufgeführt.

Grundlage der Überprüfung sind die von den Praxen eingesandten Behandlungsunterlagen. Hier wird insbesondere die schriftliche Behandlungsdokumentation einer genauen Prüfung unterzogen. Der Gesetzgeber misst dieser Dokumentation eine sehr hohe Bedeutung bei, da er davon ausgeht, dass die Qualität der Behandlung anhand der Dokumentation gemessen werden kann. Alleiniges Kriterium für die Prüfung ist also die Behandlungsdokumentation, so dass nicht eindringlich genug darauf hingewiesen werden kann, dass bei entsprechender Gestaltung der Dokumentation die Prüfung ohne Probleme gemeistert werden kann. Hier sei ausdrücklich auf die Musterdokumentation und einige allgemeine Anmerkungen zur Behandlungsdokumentation verwiesen, die die notwendigen Inhalte der Dokumentation bespielhaft darstellen. Aus der Musterdokumentation ist auch erkenntlich, an welchen Stellen die Prüfer der Qualitätsgremien genauer hinschauen, bzw. wo die Stellen sind, die bei Nichtbeachtung zu einer schlechteren Bewertung führen würden. Wenn Sie sich daran orientieren, steht einem guten Ergebnis der Überprüfung nichts im Wege.

Der G-BA hat in der Qualitätsbeurteilungsrichtlinie (QBÜ-RL-Z) einen stringenten Prüfkatalog erlassen, den die Qualitätsgremien strikt einhalten müssen. Nach Abarbeitung aller Prüfkriterien in diesem Katalog ergibt sich ein Prüfergebnis für den einzelnen betrachteten Fall. Dieses wird je nach Ergebnis mit den Buchstaben a, b oder c bewertet. Die Summe aller 10 Einzelbewertungen führt dann zur Gesamtbewertung des geprüften Zahnarztes, die mit den Buchstaben A, B oder C ausgedrückt wird. Der Weg zum rechnerischen Gesamtergebnis, das sich aus den zehn Einzelbewertungen ergibt, ist ebenfalls von den Richtlinien zwingend vorgegeben.

Hierbei kommt allerdings eine etwas sonderbare Mathematik des G-BA ins Spiel. So ist festgelegt, dass ein Zahnarzt, der beispielsweise 1x eine Bewertung a und 9x eine Bewertung b erreicht, eine Gesamtbewertung C erhält, obwohl kein einziger Fall mit c bewertet wurde. Auch die Kombination der Einzelwertungen 7x a und 3x c führen zu C. Die Wertung 9x a und 1x c führt lediglich zu dem Wert B. Diese nicht leicht verständliche Berechnungsweise hat in der Prüfung des Abrechnungsjahres 2018, die anfangs 2020 erfolgte, zu erheblichem Unverständnis in der bayerischen Zahnärzteschaft und zu gehäuften Rückfragen bei der KZVB geführt. Leider ist diese Art der Berechnung vom G-BA vorgegeben und von den Qualitätsgremien zwingend anzuwenden – so unverständlich sie auch sein mag.

Auch die Folgen der Prüfung wurden vom G-BA in den Richtlinien festgelegt.

Zunächst erfreulich für diejenigen, die nach A bewertet wurden: Sie kommen hinsichtlich der betreffenden Thematik für die nächsten vier auf die Prüfung folgenden Jahre nicht mehr in den Lostopf, sind also bei diesem Thema vor einer Prüfung dieser Art verschont.

Für die Fälle, bei denen Defizite festgestellt wurden, sind abgestufte qualitätsfördernde Maßnahmen vorgesehen, die die KZVen aussprechen müssen. Sie reichen von schriftlichem Hinweis, mündlicher Beratung und Aufforderung zur gezielten Fortbildung für die Stufe B bis zu erweiterten Maßnahmen für die Stufe C, wie strukturierte Beratung, problembezogene Wiederholungsprüfung oder sogar Einleitung weiterer Maßnahmen (gemeint sind hier Maßnahmen disziplinarischer Art). Zusätzlich ist für Praxen, die mit C bewertet wurden, immer eine Wiederholungsprüfung vorgesehen.

Insgesamt ist festzustellen, dass die neueren Qualitätsprüfungen für alle Sektoren des Gesundheitswesens vorgesehen sind und die Zahnärzte hier nicht ausgenommen wurden. Aus den Erfahrungen des vertraglichen Gutachterwesens, welches in der Zahnmedizin einzigartig in der deutschen Gesundheitslandschaft ist, wissen wir, dass die bayerischen Zahnärzte hervorragende Behandlungsqualitäten vorweisen können. Dennoch ist die KZVB an die gesetzlichen Vorgaben und die Richtlinien des G-BA gebunden, die ihr hier keinen Spielraum lassen. Die obigen Hinweise und insbesondere die Musterdokumentationen sollen eine Hilfe darstellen, zu verstehen, wie die Prüfung abläuft und wie man durch richtige und konsequente Karteiblattführung die Überprüfung ohne Sanktionen besteht.

nach § 136 Abs. 1 Nr. 1, 1. Halbsatz SGB V

Schaubilder: sektorenübergreifende QS „sQS" I einrichtungsübergreifende QS

Richtlinie: Seit dem 1. Januar 2019 ist die Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL) bindend. Die DeQS-RL gilt sowohl für sektorenübergreifende als auch für sektorspezifische Qualitätssicherungsverfahren (QS-Verfahren):
Datengestützte einrichtungsübergreifende QS (Link zur Website www.g-ba.de)