Prüfverfahren. Ablauf, Dauer, Umfang.

Der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen vornehmlich konservierend-chirurgische und kieferorthopädische Leistungen der vertragszahnärztlichen Behandlung sowie Rezeptverordnungen.

Prüfverfahren – Ablauf, Dauer, Umfang

Das Prüfverfahren ist ein Antragsverfahren. Nach Eingang des Prüfantrages wird der betroffene Zahnarzt hierüber informiert, es wird ihm Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Im Anschluss wird die Sitzung des Sachverständigenteams anberaumt. Der betroffene Zahnarzt hat das Recht, an der Sitzung persönlich teilzunehmen und seine Ansicht vorzubringen.
Die Entscheidung des Sachverständigenteams wird dem betroffenen Zahnarzt im Rahmen eines rechtsmittelfähigen Bescheides im Anschluss an die Sitzung mitgeteilt.
 

Das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung dauert nach Einreichung der Abrechnung durch den Zahnarzt in der ersten Instanz höchstens zweieinhalb Jahre (ab dem Quartal 03/19). Hinsichtlich der KCH-Abrechnung besteht eine das Verfahren ausschließende Antragsfrist der Krankenkassen von fünf Monaten, sodass ca. ein dreiviertel Jahr nach Einreichung der Abrechnung insoweit Rechtssicherheit für den betroffenen Zahnarzt eintritt, ob seine Abrechnung auf Wirtschaftlichkeit überprüft wird.

Der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen vornehmlich konservierend-chirurgische und kieferorthopädische Leistungen der vertragszahnärztlichen Behandlung sowie Rezeptverordnungen. 
 

Die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung und somit die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes erfolgt in der Regel als Prüfung nach Durchschnittswerten.
 

Die Prüfung nach Durchschnittswerten wird grundsätzlich nach fünf Prüfmethoden durchgeführt, nämlich der Einzelfallprüfung, einer beispielhaften Einzelfallprüfung, einer Prüfung nach statistischen Durchschnittswerten im Verhältnis zu den Bezugsleistungen, einer Prüfung nach statistischen Durchschnittswerten mit ergänzender Einzelfallprüfung oder – am häufigsten – der Prüfmethode nach statistischen Durchschnittswerten. Überschreitet der abrechnende Vertragszahnarzt den durchschnittlichen Vergleichswert um mehr als das Doppelte, so besteht nach der Rechtsprechung eine widerlegbare Vermutung für eine unwirtschaftliche Behandlungsweise. In diesem Fall obliegt es dann dem jeweiligen Zahnarzt, durch den Vortrag von Praxisbesonderheiten oder gegebenenfalls vorliegenden kompensatorischen Einsparungen, die vermutete Unwirtschaftlichkeit seiner Behandlungsweise zu widerlegen.
 

Antrag auf Überprüfung der gesamten Wirtschaftlichkeit 
der konservierend-chirurgischen Abrechnung (sogenannter Gesamtfallwert)

Für die Prüfung gerüstet 
Berücksichtigung von Zahnersatz bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung
 

Der Oralchirurg in der Wirtschaftlichkeitsprüfung 
Diskussion um das Heranziehen einer verfeinerten Vergleichsgruppe

Mehr Rechtssicherheit für Vertragszahnärzte

Das Terminservice- und Versorgungsgesetz ist zum 11. Mai 2019 in Kraft getreten. Auch hier wurde das Bundesgesundheitsministerium seinem Ruf gerecht. Entgegen der Bezeichnung des Gesetzes sind nicht nur der Terminservice und die Versorgung Gegenstand der Vielzahl an enthaltenen Regelungen, auch die Wirtschaftlichkeitsprüfung wurde reformiert.

Möchten Sie mehr wissen? – Dann lesen Sie den Artikel aus dem Bayerischen Zahnärztblatt.