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FAQ. Honorarverteilungsmaßstab.

Hier beantworten wir häufig gestellte Fragen zum Honorarverteilungsmaßstab (HVM).

Allgemeines

Wieso gibt es einen HVM?

Jede KZV hat zwingend immer einen HVM, der die Verteilung und Auszahlung der Gelder an die Praxen regelt. Das ist unabhängig davon, ob es ein Budget gibt (wie ab 2023) oder nicht.

Was bedeutet die Wiedereinführung der Budgetierung ab 2023?

Durch die Wiedereinführung der Budgetierung kommt der HVM zur Anwendung. Der Mangel an Finanzmitteln für die abgeforderten Behandlungsleistungen in der GKV wird dadurch sichtbar.

 

Welche Leistungen unterliegen dem HVM?

Die in den Bema-Teilen 1 (KCH), 2 (KB), 3 (KFO) und 4 (PAR) beschriebenen Leistungen. Der Bema-Teil 5 (ZE) ist seit der Einführung der befundorientierten Festzuschüsse nicht mehr budgetiert. Von der Budgetierung ausgenommen sind ZE und IP/FU.

 

Wo finde ich den HVM?

Der HVM steht in der Abrechnungsmappe online zur Verfügung.

Funktionsweise des HVM

Was sind Budgetbeträge?

Budgetbeträge sind der Anteil Ihrer Abrechnung, der Ihnen von der KZVB bei budgetierten Leistungen zu 100 % garantiert ist.  Für Ihre Praxis ergibt die Gesamtzahl aller Budgetbeträge in einem Jahr die sog. Budgetsumme einer Krankenkasse/eines Verbandes im jeweiligen Bema-Teil.

 

Was sind Mehrleistungen?

Mehrleistungen sind die Differenz zwischen den von Ihnen abgerechneten budgetierten Leistungen und der jeweiligen Budgetsumme.

Erhalte ich für die erbrachten Leistungen nur die veröffentlichten Budgetbeträge?

Nein, keinesfalls. Die Budgetbeträge werden seitens der KZVB als nicht kürzbare Mindestbeträge für einen Abrechnungsfall garantiert. Mehrleistungen werden zunächst ebenfalls voll vergütet. Sollten die seitens einer Krankenkasse (bzw. eines Kassenverbandes) zur Verfügung gestellte Gesamtvergütung am Ende des Jahres nicht ausreichen, kann es jedoch zu Kürzungen bei den Mehrleistungen, und nur bei diesen, kommen.

Wie hoch können die Kürzungen bei den Mehrleistungen sein?

Die Höhe der Kürzungen lässt sich erst berechnen, wenn das Abrechnungsjahr abgeschlossen ist. Sie ergibt sich aus der Differenz zwischen den erbrachten Leistungen und der Gesamtvergütung, die die betroffene Krankenkasse/Verband an die KZVB bezahlt.

Wie kommen die Budgetbeträge zustande?

Die garantierten Budgetbeträge werden vor jedem Quartal durch den Vorstand der KZVB festgelegt und im Rundschreiben veröffentlicht. Basis dafür sind die Auswertung und Hochrechnung des aktuellen Abrechnungsgeschehens.

Was bedeuten sinkende Budgetbeträge für meine Praxis?

Eine starke Absenkung eines Budgetbetrages für einen bestimmten Bema-Bereich bei einer Kasse/Verband ist ein Warnsignal.  Eine Überschreitung der Gesamtvergütung ist sehr wahrscheinlich. Es drohen hier Kürzungen bei den Mehrleistungen.

Kommt der HVM bei allen Krankenkassen zur Anwendung?

Der HVM gilt für alle Kassen/Kassenverbände. Er kommt aber erst dann zur Anwendung, wenn sich bei einer Krankenkasse/einem Kassenverband Budgetüberschreitungen abzeichnen.

Gibt es ein Budget je Praxis?

Nein, der HVM stellt alleine auf die Leistungen ab, die im Rahmen eines Abrechnungsfalls zur Abrechnung eingereicht werden. Es gibt kein „individuelles Praxisbudget“ in Bayern.

Gibt es nur einen Budgetbetrag pro Jahr?

Nein. Jeder Abrechnungsfall - sowohl in den Quartalsabrechnungen (KCH, KFO) wie auch in den Monatsabrechnungen (PAR, KB) - bringt Ihnen einen garantierten Budgetbetrag, wenn eine entsprechende Leistung abgerechnet wird.

Wie teilt die KZVB die Gesamtvergütung auf die Bema-Teile auf?

Die KZVB teilt die Gesamtvergütung getrennt nach Krankenkassen oder Kassenverbänden entsprechend dem Abrechnungsgeschehen des Vorjahres auf die einzelnen Leistungsbereiche auf.

Regelungen zu KCH

Was ist ein KCH Abrechnungsfall?

Als KCH Abrechnungsfall werden alle Leistungen aus dem Bema-Teil 1 eines Abrechnungsquartals verstanden.  Es sind drei unterschiedliche Fallgruppen mit jeweils unterschiedlichen Budgetbeträgen festgelegt: Budgetbetrag „U“ für die Behandlungsfälle der Fallgruppe „U“ (im Wesentlichen Untersuchungsleistungen bzw. diagnostische Maßnahmen, insbesondere Röntgenleistungen), Budgetbetrag „B“ für die Behandlungsfälle der Fallgruppe „B“ (im Wesentlichen konservierend-chirurgische Basisleistungen) und Budgetbetrag „K“ für alle anderen Behandlungsleistungen aus dem Bema-Teil 1 (im Wesentlichen kieferchirurgische Leistungen) als Fallgruppe „K“. Die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einem Budgetbetrag (Fallgruppe) erfolgt anhand einer Tabelle. Sie steht in der Abrechnungsmappe online zur Verfügung. Pro Behandlungsfall kann nur ein Budgetbetrag zugeordnet werden. Beinhaltet ein Behandlungsfall Leistungen aus mehreren Fallgruppen, so wird der Budgetbetrag der jeweils höher bewerteten Fallgruppe zugeordnet.

Wie erfolgt die kalenderjährliche Zuordnung?

Ausschlaggebend für die kalenderjährliche Zuordnung einer Behandlungsleistung ist grundsätzlich das Abrechnungsdatum. Abrechnungen, die bis spätestens zum 05.01. des Folgejahres eingereicht werden, werden dem vorangegangenen Kalenderjahr zugerechnet.

Wie wird die garantierte KCH Vergütung ermittelt?

Für jede Praxis wird die von der KZVB ermittelte Anzahl der Behandlungsfälle pro Gruppe mit dem jeweiligen Budgetbetrag multipliziert. Die Gesamtsumme aus diesen Teil-Budgetsummen ergibt die der Praxis zur Verfügung stehende Gesamtbudgetsumme aus dem Bema-Teil 1. Die so gebildete Budgetsumme steht der Praxis kalenderjährlich als maximales garantiertes Abrechnungsvolumen für zahnärztliches Honorar in Euro (nur Kassenleistungen), getrennt nach Krankenkassen oder Verbänden von Krankenkassen für konservierend-chirurgische Behandlungsleistungen und Röntgenleistungen zur Verfügung.

Regelungen zu KB

Was ist ein KB Abrechnungsfall?

Es gibt einen KB-Fall und einen UKPS-Fall. Als „KB-Fall“ zählt dabei jeder bei der KZVB im Rahmen eines Abrechnungstermins zur Abrechnung vorgelegte Fall (je Patient), in dem Leistungen nach Bema-Nr. K 1 bis K 4 abgerechnet werden.
Als „UKPS-Fall“ zählt dabei jeder bei der KZVB im Rahmen eines Abrechnungstermins zur Abrechnung vorgelegte Fall (je Patient), in dem Leistungen nach Bema-Nr. UP3 abgerechnet werden.

Werden bei KB- bzw. UKPS-Fällen Materialkosten sowie Eigen- und Fremdlaborkosten mit in das Budget eingerechnet?

Ja.

 

Wieso ist der Budgetbetrag für die Unterkieferprotrusionsschiene (UKPS) so viel höher als der Budgetbetrag für einen anderen Aufbissbehelf (K1-K4)?

Im Durchschnitt liegen die Honorare und Laborkosten für eine UKPS ca. dreimal höher als die Honorare und Laborkosten eines sonstigen Aufbissbehelfes. Daher wurde auch ein entsprechend höherer Budgetbetrag für die UKPS festgesetzt.

 

Wie erfolgt die kalenderjährliche Zuordnung?

Ausschlaggebend für die kalenderjährliche Zuordnung einer Leistung nach Bema-Teil 2 ist grundsätzlich das Abrechnungsdatum. Abrechnungen, die in den Monatsabrechnungen Januar bis Dezember eingereicht werden, werden dem entsprechenden Kalenderjahr zugerechnet.

Wie wird die garantierte KB Vergütung ermittelt?

Das der Praxis kalenderjährlich zur Verfügung stehende Abrechnungsvolumen in Euro (nur Kassenleistung) wird durch die von der Praxis kalenderjährlich behandelten Fälle von Kieferbruchbehandlungen und Behandlungen mit Aufbissbehelfen (KB-Fall) oder einer Unterkieferprotrusionsschiene (UKPS-Fall), jeweils getrennt nach dem Leistungsbereich und Krankenkassen oder Verbänden von Krankenkassen bestimmt. Hierzu werden die KB- und UKPS-Fallzahlen jeweils mit den geltenden Budgetbeträgen (Bb) für den Bema-Teil 2 multipliziert.

Regelungen zu KFO

Was ist ein KFO Abrechnungsfall?

Als sog. KFO-Fall zählt dabei jeder Abrechnungsfall (je Patient), bei dem mindestens eine der kieferorthopädischen Leistungen nach Bema-Nr. 5 oder 119 oder 120 bei der KZVB abgerechnet wird. Dies gilt sowohl für Zahnärzte für Kieferorthopädie, als auch für kieferorthopädisch tätige Zahnärzte.

Werden im Bereich KFO Materialkosten sowie Eigen- und Fremdlaborkosten mit in das Budget eingerechnet?

Nein.

Weshalb gibt es zwei KFO Budgetbeträge?

Der Budgetbetrag wird quartalsweise für Krankenkassen oder Verbände von Krankenkassen, getrennt für Kieferorthopäden und kieferorthopädisch tätige Zahnärzte festgelegt. Bei Zahnärzten für Kieferorthopädie beinhaltet er einen Zuschlag für alle sog. Sachleistungen; bei kieferorthopädisch tätigen Zahnärzten einen Zuschlag für Röntgenleistungen und Bema-Nr. 12, die im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Behandlungen stehen. Weiterhin werden bei dem Budgetbetrag die Abrechnungsfälle mit alleinigen kieferorthopädischen Leistungen (Bema-Nrn. 121-124) und kieferorthopädische Leistungen in Leerquartalen berücksichtigt.

Wie erfolgt die kalenderjährliche Zuordnung?

Ausschlaggebend für die kalenderjährliche Zuordnung einer Behandlungsleistung ist grundsätzlich das Abrechnungsdatum. Abrechnungen, die bis spätestens zum 05.01. des Folgejahres eingereicht werden, werden dem vorangegangenen Kalenderjahr zugerechnet.

Wie wird die garantierte KFO Vergütung ermittelt?

Das der Praxis kalenderjährlich zur Verfügung stehende Abrechnungsvolumen in Euro (nur Kassenleistung) für kieferorthopädische Behandlungen (Bema-Teil 3 inkl. Begleitleistungen) wird durch die von der Praxis kalenderjährlich behandelten kieferorthopädischen Fälle (KFO-Fallzahl), getrennt nach Krankenkassen oder Verbänden von Krankenkassen bestimmt. Mit der KFO-Fallzahl wird der gültige Budgetbetrag multipliziert.

Regelungen zu PAR

Was ist ein PAR Abrechnungsfall?

Als „PAR1-Fall“ zählt jeder bei der KZVB im Rahmen eines Abrechnungstermins zur Abrechnung vorgelegte Fall (je Patient), bei dem eine Leistung nach Bema-Nr. AITa oder AITb zur Abrechnung gebracht wird. Als „PAR2-Fall“ zählt jeder bei der KZVB im Rahmen eines Abrechnungstermins zur Abrechnung vorgelegte Fall (je Patient), bei dem eine unterstützende Parodontitistherapie, welche zeitlich nach den Leistungen eines PAR1-Falls (beim gleichen Patienten) erbracht wurde, mit Leistungen nach Bema-Nr. UPTa bis UPTg zur Abrechnung gebracht wird. In einem Abrechnungsfall können sowohl ein PAR1- als auch ein PAR2-Budgetbetrag enthalten sein, wenn Sie AIT- und UPT-Leistungen zusammen abrechnen.

Wieso ist der PAR1-Budgetbetrag so niedrig?

Bei Einführung der neuen PAR-Richtlinie Mitte 2021 wurde uns von der Politik zugesagt, dass die Gesamtvergütung entsprechend erhöht wird. Durch das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz von Gesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) wurde diese Zusage nun gekippt. Für die neuen PAR-Leistungen gibt es folglich keine zusätzlichen Mittel. Sollten Krankenkassen im Rahmen der Budgetverhandlungen 2023 vertraglich zusagen, die neuen PAR-Leistungen ungekürzt und vollumfänglich an die KZVB zu bezahlen, kann der Budgetbetrag erhöht werden. Solange jedoch keine zusätzlichen Mittel für die neu eingeführten zusätzlichen Leistungen zur Verfügung stehen, kann die KZVB keine angemessene Vergütung hierfür garantieren.

Warum ist der PAR2-Betrag deutlich höher?

Die KZVB möchte Praxen, die auf die Zusagen der Politik vertraut haben und 2021/2022 PAR-Behandlungen begonnen haben, die Weiterführung der Behandlung ermöglichen.

Gibt es das Budget des PAR2-Falles einmal oder mehrfach (je nach Häufigkeit der UPT) je Patienten?

Das PAR2-Budget wird für jeden Abrechnungsfall ausgelöst. Als Abrechnungsfall zählt jeder Patient in einer Monatsabrechnung, für den eine UPT-Leistung abgerechnet wird. Werden also beispielsweise für einen Patienten mit Grad B insgesamt (über einen Zeitraum von zwei Jahren) in vier Monatsabrechnungen UPT-Leistungen abgerechnet, so wird für diesen Patienten insgesamt viermal der PAR2-Budgetbetrag ausgelöst.

Wieso gibt es für die einzelnen neu eingeführten Leistungen (MHU, ATG, BEV etc.) kein eigenes Budget?

Der HVM sieht einen pauschalierten Budgetbetrag für den ersten Teil der PAR-Strecke (PAR1-Fall) vor, der alle Leistungen bis zur AIT abdeckt. Der pauschalierte Budgetbetrag für PAR2-Fälle deckt alle nachfolgenden Leistungen ab.

Wie erfolgt die kalenderjährliche Zuordnung?

Ausschlaggebend für die kalenderjährliche Zuordnung einer Leistung nach Bema-Teil 4 (PAR) ist grundsätzlich das Abrechnungsdatum. Abrechnungen, die in den Monatsabrechnungen Januar bis Dezember eingereicht werden, werden dem entsprechenden Kalenderjahr zugerechnet.

Wie wird die garantierte PAR Vergütung ermittelt?

Das der Praxis kalenderjährlich zur Verfügung stehende Abrechnungsvolumen in Euro (nur Kassenleistung) für die systematische Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen wird durch die von der Praxis kalenderjährlich behandelten Fälle der systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen (PAR1 bzw. PAR2-Fall), jeweils getrennt nach dem Leistungsbereich und Krankenkassen oder Verbänden von Krankenkassen bestimmt. Mit den PAR1- und PAR2-Fallzahlen werden die gültigen Budgetbeträge für den Bema-Teil 4 multipliziert.