Qualitätssicherung. Qualitätsanforderungen erfüllen.

Und damit Vertrauen erzeugen.

Was ist Qualitätssicherung?

Die Begriffe Qualitätssicherung (QS) und -management werden teilweise synonym verwendet. QS ist darauf gerichtet, Vertrauen zu erzeugen, dass Qualitätsanforderungen erfüllt werden. Dazu werden Maßnahmen zur Sicherstellung ergriffen.

Es gibt grundsätzlich interne und externe QS-Maßnahmen:

  • interne beruhen in der Regel auf Freiwilligkeit, z.B. Selbstkontrolle, Qualitätszirkel
  • externe beruhen in der Regel auf gesetzgeberischen Maßnahmen, z.B. Behandlungs-Richtlinien (RiLi)

Sektorenspezifische Prüfung gemäß § 135b Abs. 2 SGB V

Sektorenspezifische QS - § 135 b Abs. 2

Die Qualität zahnärztlicher Leistungen wird zukünftig nach einem bundeseinheitlich geregelten Verfahren geprüft. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat eine Richtlinie beschlossen, in der die Grundsätze und Zuständigkeiten für Auswahl, Umfang und Verfahren der Qualitätsprüfungen mittels Stichproben geregelt werden. Ziel ist es, vergleichbare Ergebnisse zur Qualität der erbrachten zahnärztlichen Leistungen zu erhalten.

Qualitätsprüfungs-Richtlinie (Gemeinsamer Bundesausschuss)
Qualitätsbeurteilungsrichtlinie, 18.4.2019

Merkblatt zur Pseudonymisierung der Versichertendaten in der Zahnarztpraxis


Ergänzend hierzu gibt es von der KZBV eine Qualitätsförderungsrichtlinie.

Der Ablauf

Was wird aktuell geprüft und wer kommt in die Prüfung?

In den o. g. Richtlinien ist festgelegt, welche zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen einer Prüfung unterzogen werden sollen. Aktuell ist dies die "indikationsgerechte Erbringung von Überkappungsmaßnahmen zur Vitalerhaltung der Pulpa zur Förderung einer langfristigen Erhaltung eines therapiebedürftigen Zahnes".

Die Richtlinien sehen vor, dass nach dem Zufallsprinzip Zahnärzte ausgelost werden, die dann näher überprüft werden. Und zwar kommen diejenigen Zahnärzte in den "Lostopf", die innerhalb eines Kalenderjahres bei mindestens zehn Patienten sog. Indikatorleistungen, d. h. Maßnahmen nach den Bema Nrn. 25 (Cp) und 26 (P) und zusätzlich an den gleichen Zähnen sog. Folgeleistungen nach Bema Nrn. 28 (VitE), 31 (Trep1), 32 (WK), 34 (Med), 35 (WF), 43 (X1), 44 (X2) und 45 (X3) erbracht und abgerechnet haben. Bei den ausgelosten Praxen werden jeweils zehn Behandlungsfälle, die diese Kriterien erfüllen, nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. Die Praxen werden sodann aufgefordert, für diese zehn Patienten die der Prüfung zuzuordnenden Behandlungsdokumentationen einschließlich ggf. vorhandener Röntgenbilder einzusenden.

Wer prüft und wie wird geprüft?

Die KZVen müssen gemäß den Richtlinien Prüfteams (Qualitätsgremien) bilden, die aus jeweils drei Zahnärzten bestehen. Diese führen die Prüfungen nach einem vorgegebenen Prüfkatalog  durch und bewerten die Einzelfälle. Die Beurteilungen der Einzelfälle münden letztlich in einer Gesamtbewertung. Die Gremiumsmitglieder erfahren aufgrund einer vorher stattgefundenen Pseudonymisierung die Zahnarzt- und Patientendaten nicht. Sie wissen also nicht, mit welchem Zahnarzt und welchem Patienten sie befasst sind.

Das Ergebnis wird nach einer De-Pseudonymisierung der KZVB mitgeteilt, die dann gegenüber dem Zahnarzt einen Prüfbescheid erteilt. Darin werden die Ergebnisse der Prüfung und auch eventuell zu verhängende Maßnahmen (s. u.) aufgeführt.

Grundlage der Überprüfung sind die von den Praxen eingesandten Behandlungsunterlagen. Hier wird insbesondere die schriftliche Behandlungsdokumentation einer genauen Prüfung unterzogen. Der Gesetzgeber misst dieser Dokumentation eine sehr hohe Bedeutung bei, da er davon ausgeht, dass die Qualität der Behandlung anhand der Dokumentation gemessen werden kann. Alleiniges Kriterium für die Prüfung ist also die Behandlungsdokumentation, so dass nicht eindringlich genug darauf hingeweisen werden kann, dass bei entsprechender Gestaltung der Dokumentation die Prüfung ohne Probleme gemeistert werden kann. Hier sei ausdrücklich auf die Musterdokumentation und einige allgemeine Anmerkungen zur Behandlungsdokumentation verwiesen, die die notwendigen Inhalte der Dokumentation bespielhaft darstellen. Aus der Musterdokumentation ist auch erkenntlich, an welchen Stellen die Prüfer der Qualitätsgremien genauer hinschauen, bzw. wo die Stellen sind, die bei Nichtbeachtung zu einer schlechteren Bewertung führen würden. Wenn Sie sich daran orientieren, steht einem guten Ergebnis der Überprüfung nichts im Wege.

 

Wie kommen die Bewertungen zustande?

Der G-BA hat in der Qualitätsbeurteilungsrichtlinie (QBÜ-RL-Z) einen stringenten Prüfkatalog erlassen, den die Qualitätsgremien strikt einhalten müssen. Nach Abarbeitung aller Prüfkriterien in diesem Katalog ergibt sich ein Prüfergebnis für den einzelnen betrachteten Fall. Dieses wird je nach Ergebnis mit den Buchstaben "a", "b" oder "c" bewertet. Die Summe aller 10 Einzelbewertungen führt dann zur Gesamtbewertung des geprüften Zahnarztes, die mit den Buchstaben "A", "B" oder "C" ausgedrückt wird. Der Weg zum rechnerischen Gesamtergebnis, das sich aus den zehn Einzelbewertungen ergibt, ist ebenfalls von den Richtlinien zwingend vorgegeben.

Hierbei kommt allerdings eine etwas sonderbare Mathematik des G-BA ins Spiel. So ist festgelegt, dass ein Zahnarzt, der beispielsweise 1x eine Bewertung "a" und 9x eine Bewertung "b" erreicht, eine Gesamtbewertung "C" erhält, obwohl kein einziger Fall mit "c" bewertet wurde. Auch die Kombination der Einzelwertungen 7x "a" und 3x "c" führen zu "C". Die Wertung 9x "a" und 1x "c" führt lediglich zu dem Wert "B". Diese nicht leicht verständliche Berechnungsweise hat in der Prüfung des Abrechnungsjahres 2018, die anfangs 2020 erfolgte, zu erheblichem Unverständnis in der bayerischen Zahnärzteschaft und zu gehäuften Rückfragen bei der KZVB geführt. Leider ist diese Art der Berechnung vom G-BA vorgegeben und von den Qualitätsgremien zwingend anzuwenden – so unverständlich sie auch sein mag. 

Welche Konsequenz hat die Gesamtbewertung nach A, B und C?

Auch die Folgen der Prüfung wurden vom G-BA in den Richtlinien festgelegt.

Zunächst erfreulich für diejenigen, die nach "A" bewertet wurden: Sie kommen hinsichtlich der betreffenden Thematik für die nächsten vier auf die Prüfung folgenden Jahre nicht mehr in den Lostopf, sind also bei diesem Thema vor einer Prüfung dieser Art verschont.

Für die Fälle, bei denen Defizite festgestellt wurden, sind abgestufte qualitätsfördernde Maßnahmen vorgesehen, die die KZVen aussprechen müssen. Sie reichen von schriftlichem Hinweis, mündlicher Beratung und Aufforderung zur gezielten Fortbildung für die Stufe "B" bis zu erweiterten Maßnahmen für die Stufe "C", wie strukturierte Beratung, problembezogene Wiederholungsprüfung oder sogar "Einleitung weiterer Maßnahmen" (gemeint sind hier Maßnahmen disziplinarischer Art). Zusätzlich ist für Praxen, die mit "C" bewertet wurden, immer eine Wiederholungsprüfung vorgesehen.

 

Fazit

Insgesamt ist festzustellen, dass die neueren Qualitätsprüfungen für alle Sektoren des Gesundheitswesens vorgesehen sind und die Zahnärzte hier nicht ausgenommen wurden. Aus den Erfahrungen des vertraglichen Gutachterwesens, welches in der Zahnmedizin einzigartig in der deutschen Gesundheitslandschaft ist, wissen wir, dass die bayerischen Zahnärzte hervorragende Behandlungsqualitäten vorweisen können. Dennoch ist die KZVB an die gesetzlichen Vorgaben und die Richtlinien des G-BA gebunden, die ihr hier keinen Spielraum lassen. Die obigen Hinweise und insbesondere die Musterdokumentationen sollen eine Hilfe darstellen, zu verstehen, wie die Prüfung abläuft und wie man durch richtige und konsequente Karteiblattführung die Überprüfung ohne Sanktionen besteht.

Die Prüfung der Dokumentation

Die Prüfung der Dokumentation bei der vertragszahnärztlichen Qualitätsprüfung nach § 135 b SGB V

Diese Prüfung erstreckt sich auf die Dokumentation und nicht auf das tatsächliche Behandlungsergebnis. Bei einer ordnungsgemäßen Dokumentation ist von einer richtlinienkonformen Behandlung auszugehen.Es wird also die Qualität der Behandlung anhand der Dokumentation gemessen.

Die Prüfung erfolgt anhand eines vom G-BA strikt vorgegebenen Prüfkataloges, bei dem die Mitglieder des Qualitätsgremiums so gut wie keinen Beurteilungsspielraum haben. Die Bewertung nach "a", "b" oder "c" für die zehn einzelnen Fälle ergibt sich automatisch aus den Beantwortungen der Einzelfragen des Kataloges. Nicht alle Prüfkriterien des Kataloges sind gleich gewichtet. An einigen Stellen gerät man bereits beim Fehlen von scheinbar kleinen Eintragungen zu einer schlechten Bewertung des gesamten Falles. Man sollte diese "Fallen" kennen, damit man bereits im Vorfeld bei der Eintragung der Behandlung ein besonderes Augenmerk hierauf richten kann.

Schon die Vorlage einer Abrechnungsdatei ohne weiterführende Dokumentation beispielsweise führt zu einer Abwertung des Ergebnisses ("b"). Auch gerät man bereits in die Kategorie "b", wenn den Prüfern die Leistungskette insgesamt nicht nachvollziehbar oder plausibel erscheint. Noch gravierender sind Mängel bei der Dokumentation zur Sensibilitätsprüfung und ihrem Ergebnis. Findet sich hierüber keine Information in der Dokumentation, führt dies automatisch zu einer Beurteilung nach "c". Das gleiche gilt, wenn das Ergebnis der Sensibilitätsprüfung vor der Indikatorleistung (Cp, P) nicht nachvollziehbar ist (z. B. Zahn laut Röntgenbild wurzelgefüllt oder Sensibilitätsprüfung negativ). Auch eine in der Dokumentation erkennbare Kontraindikation für die Indikatorleistung (z. B. Eintragung: "Zahn extraktionsreif" oder "Behandlungsversuch" o. ä.) führt zum Ergebnis "c".

Es erweist sich also als notwendig, bereits bei der Eintragung während oder nach der Behandlung auf Vollständigkeit und Plausibilität der Dokumentation zu achten, um für die Qualitätsprüfung gewappnet zu sein.

Allgemein zur Behandlungsdokumentation:

Gesetzliche Grundlagen und Rechtsprechung

Gesetzliche Grundlagen und Rechtsprechung:

Der Zahnarzt ist verpflichtet, über die (...) gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen chronologisch und für jeden Patient getrennt anzufertigen.“

(§ 12 Berufsordnung-Zahnärzte)

 

„… in den Abrechnungsunterlagen (…) sind die von ihm erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung… bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden aufzuzeichnen …“

(§ 294 f SGB V, § 8 Abs. 3 BMV-Z)

 

„Sind von einem Zahnarzt abgerechnete Leistungen aus den Krankenblättern nicht ersichtlich, so ist zunächst davon auszugehen, dass er die Leistungen nicht erbracht hat. Es obliegt dem Zahnarzt, die Erbringung der von ihm abgerechneten Leistungen nachzuweisen.“

(Bay LSG-Urteil vom 28.11.2001, L12 KA 509/99)

 

(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.
(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.


(§ 630f BGB)

 

Funktion der Dokumentation

Die Dokumentation der Behandlung ist nicht nur eine lästige Pflicht. Ihre Notwendigkeit ist in vielen Regelwerken niedergelegt (Berufsordnung, SGB V, BGB). Darüber hinaus besteht auch ein starkes Eigeninteresse des (Zahn)Arztes an einer einwandfrei geführten Behandlungsaufzeichnung. Sie stellt eine Gedächtnisstütze für die eigene Behandlung dar und kann auch für Nachbehandler und Patienten eine wertvolle Information darstellen. Sie hat eine sowohl zivilrechtliche als auch vertragsrechtliche Beweisfunktion.

Sie sichert den Honoraranspruch, schützt vor Kürzungen, Regressen, unberechtigten zivilrechtlichen Schadensersatzansprüchen und belegt die Qualität der Versorgung.

 

Wie wird dokumentiert?

Die Dokumentation kann sowohl in Papierform (auch handschriftlich) oder elektronisch erstellt und aufbewahrt werden. Es sind auch Berichtigungen und Änderungen zulässig. Allerdings muss der ursprüngliche Inhalt erkennbar sein wie auch der Zeitpunkt der Änderung.

Grundsätzlich müssen die Aufzeichnung und Änderungen leserlich und verständlich sein. Abkürzungen sind erlaubt, sofern sie allgemein gültig sind bzw. – gegebenenfalls an anderer Stelle – erläutert werden. Die Aufzeichnungen müssen im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang erfolgen und es sollten neutrale, sachliche und unmissverständliche Formulierungen gewählt werden.

Was wird dokumentiert?

Von der reinen Abrechnungsdatei, in der nur die Abrechnungsziffern bzw. -kürzel aufgezeichnet werden, ist die Patientendatei zu unterscheiden. Erstere ist als Behandlungsdokumentation unzureichend und wird regelmäßig (z. B. bei Anforderungen durch Prüfinstanzen) nicht als Dokumentation und damit als Nachweis der Behandlung anerkannt. Die Patientendatei enthält darüber hinaus sämtliche behandlungsrelevante Informationen wie Behandlungsdatum, Diagnosen, Befunde (auch Röntgenbefunde), Zahnangaben, Behandlungsablauf (z. B. Aufbereitungslängen in der Endodontie), Leistungsziffern (BEMA, GOÄ/GOZ), Beratungsinhalte, Risikoaufklärungen, Materialien/Werkstoffe, Befundberichte etc. (Aufzählung nicht abschließend).

Die Dokumentation muss so gestaltet sein, dass auch ein Außenstehender die komplette Behandlung nachvollziehen kann.

Sie kann darüber hinaus auch persönliche Anmerkungen des Behandlers enthalten, die nicht unmittelbar mit der eigentlichen Behandlung zu tun haben (z. B. Auffälligkeiten, Noncompliance etc.). Diese dürften dann geschwärzt werden, wenn die Unterlagen aus der Hand gegeben werden müssen.

Einrichtungs- und sektorenübergreifende QS

§ 136 Abs. 1 Nr. 1, 1. Halbsatz

Einrichtungsübergreifende QS

Sektorenübergreifende QS „sQS" 
Artikel zur Gründung der LAG Bayern im BZB 11/2017

Datengestützte einrichtungsübergreifende QS

Am 19.04.2010 hat der Gemeinsame Bundesausschuss die "Richtlinie über die einrichtungs- und sektorenübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung" gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 i.V.m. § 137 Abs. 1 Nr. 1 SGB V beschlossen. Derzeit ist noch völlig offen, ob und wie die konkrete Umsetzung der Richtlinie für den vertragszahnärztlichen Bereich erfolgen soll, da "sektorenübergreifende" Behandlungen (also zwischen ambulanter und stationärer Behandlung) im zahnärztlichen Bereich so gut wie nicht vorkommen.

Am 20.05.2010 wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss eine Änderung der Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung - Anlage Datenfluss beschlossen.