FAQ. Festzuschüsse.

Antworten auf Ihre Abrechnungsfragen zum HKP und den Festzuschüssen.

Zahnersatzplanung bei Vorliegen von unklaren Befunden

Was ist zu beachten, wenn ein vorhandener, funktionsuntüchtiger Zahnersatz eine eindeutige Befunderhebung und damit Gesamtplanung einer prothetischen Neuversorgung nicht zulässt?

Bekanntlich werden Festzuschüsse befundbezogen auf Basis, der im Einzelfall tatsächlich eingliederungsfähigen Regelversorgungen ermittelt und erst dann gewährt, wenn die Versorgung wie geplant eingegliedert ist, sodass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit besteht. Die Erstellung eines Heil- und Kostenplans (HKP) beinhaltet immer eine Gesamtplanung, diese kann in medizinisch (nicht finanziell) begründeten Ausnahmefällen in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen.

Der Begriff „Behandlungsbeginn“ bezieht sich in der Anlage 6 zum BMV-Z auf die prothetische Behandlung: „Anhand des Befundes stellt der Vertragszahnarzt einen Heil- und Kostenplan (Vordruck 3a und Vordruck 3b der Anlage 14a zum BMV-Z) auf, der der Krankenkasse grundsätzlich über den Versicherten vorzulegen ist. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse insgesamt zu überprüfen.“ Eine prothetische Behandlung beginnt somit mit der Erstellung des HKPs anhand des vorliegenden Befundes.

Laut den Zahnersatz-Richtlinien (Abschnitt C.) hat der Versorgung mit Zahnersatz die notwendige konservierend-chirurgische und parodontale Behandlung des Restgebisses vorauszugehen. Jedoch darf mit der Umsetzung der prothetischen Behandlung durch den Vertragszahnarzt erst nach Festsetzung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse begonnen werden. Der Patient erhält von seiner Krankenkasse den genehmigten HKP mit den eingereichten Unterlagen zurück. Achten Sie darauf, dass Ihnen der Patient den HKP rechtzeitig übergibt. Bei nachträglichen Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung ist der HKP durch den Vertragszahnarzt zu berichtigen und der Krankenkasse zur Neufestsetzung des Zuschusses zuzuleiten. Eine ggf. erforderliche Verlängerung der Gültigkeit des HKPs ist wegen der drohenden „Ausschlussfrist“ rechtzeitig einzuleiten. (Ausschlussfrist: Eine Abrechnung des HKP ist ausgeschlossen, wenn die Genehmigung abgelaufen ist und die Verlängerung noch nicht greift.)

Sollte in seltenen Einzelfällen bei unklarer Prognose bzw. unklaren Befunden ein definitiver HKP mit befundorientierten Festzuschüssen vor Abnahme/Veränderung des insuffizienten Zahnersatzes noch nicht möglich sein, ist ein HKP für die Interimsversorgung zu erstellen und an die Krankenkasse unter genauer Dokumentation der Information der Krankenkasse zu übermitteln. Die Krankenkasse kann den HKP dann genehmigen oder ein Gutachterverfahren einleiten.

Das Wichtigste in Kürze:

Ist eine Planung für eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich, kann ein Interimsersatz angezeigt sein.

Die Krankenkasse muss vor Veränderung des vorhandenen, funktionsuntüchtigen Zahnersatzes informiert werden. Hierfür muss eine lückenlose Dokumentation von Befund und Behandlungsablauf erstellt werden.

Wie lange ist ein ZE-Heil- und Kostenplan gültig?

Genehmigte ZE-Heil- und Kostenpläne (HKP) sind sechs Monate gültig, d. h. der entsprechende Zahnersatz muss innerhalb von sechs Monaten, gerechnet vom Datum der Genehmigung, eingegliedert worden sein. Diese Regelung gilt gleichermaßen für die drei Versorgungsformen Regelversorgung, gleichartige Versorgung und andersartige Versorgung. Kann eine Eingliederung innerhalb der Sechsmonatsfrist sicher oder voraussichtlich nicht erfolgen, so ist zwingend ein Verlängerungsantrag vor Ende der Sechsmonatsfrist bei der zuständigen Krankenkasse zu stellen. Bitte beachten Sie, wenn die Genehmigung der Krankenkasse abgelaufen ist oder noch nicht (wieder) gilt (Intervall zwischen abgelaufener Genehmigung und Beginn der Verlängerung), ist eine Abrechnung der Festzuschüsse ausgeschlossen (sogenannte Ausschlussfrist). Die Praxis bleibt in der Regel auf die Kosten sitzen. Die KZVB kann an dieser Stelle nicht helfen.
Beispiel: Die Gültigkeit der Bewilligung ist abgelaufen. Der Zahnersatz wird während der Ausschlussfrist eingegliedert. Eine Abrechnung des HKP ist ausgeschlossen, wenn die Genehmigung abgelaufen ist und die Verlängerung noch nicht greift (Ausschlussfrist). Die Kasse bezahlt keinen Festzuschuss an ihren Versicherten. Um diese Probleme zu vermeiden empfiehlt die KZVB bei allen Zahnersatzarbeiten, die sich länger hinziehen, spätestens nach fünf Monaten eine entsprechende Verlängerung des Planes bei der Krankenkasse einzureichen, damit vor Ablauf der sechs Monate der HKP von der Krankenkasse genehmigt und an die Praxis zurückgeschickt werden kann.
Weitere Infos: Artikel im BZBplus 6/2019 sowie im Rundschreiben 5/2018

Was ist zu tun bei einer Befundveränderung oder Therapieänderung vor oder während der Behandlung?

Die Anlage 6 zum BMV-Z beschreibt in §1 das Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen. In seltenen Ausnahmefällen kann sich während der laufenden Behandlung der Befund u./o. die Therapieplanung ändern. So sind nach derzeitigem Stand (Juni 2021) diese Änderungen handschriftlich auf dem Original bewilligten Heil- und Kostenplan einzutragen und der Krankenkasse zur Neufestsetzung der Festzuschüsse mitzuteilen. Wir empfehlen eine Kopie vom Original-HKP für die Dokumentation anzufertigen. Es ist davon auszugehen, dass mit der Einführung des elektronischen Genehmigungsverfahren diese Vorgehensweise geändert wird. Bei der Übermittlung der Daten an die KZVB ist zu beachten, dass die richtigen Befundnummern und Beträge übermittelt werden. Tritt die Befundveränderung bzw. die Therapieänderung noch vor Behandlungsbeginn ein, so besteht die Möglichkeit, dass der bereits bewilligte HKP storniert und ein neuer Behandlungsplan erstellt und genehmigt werden kann.
Weitere Infos sowie ein Diagramm entnehmen Sie dem Artikel aus dem BZBplus 2/2020

Wie lange ist die Gewährleistung bei neu eingesetzten ZE bzw. auf Wiederherstellungen?

Der Zahnarzt übernimmt für Zahnersatz und Zahnkronen eine zweijährige Gewährleistung. (siehe §136a Absatz 4 SGB V) Die Frist beginnt mit dem Tag der Eingliederung des Zahnersatzes und ist unabhängig von der Versorgungsform (Regelversorgung, gleichartige bzw. andersartige Versorgung). Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversorgung übernimmt der Zahnarzt auch für Wiederherstellungen sowie die verwendeten Materialien eine zweijährige Gewährleistung. Auch bei Reparaturen beginnt die Frist nach Eingliederung im Mund des Patienten durch den Zahnarzt. Bei Reparaturen wird nur für die Reparatur gehaftet und damit besteht keine Haftung für das ehemals hergestellte Werkstück. Auf sorgfältige Dokumentation ist zu achten. Eine Interimsprothese ist nur ein vorläufiger Zahnersatz zur Überbrückung der Zeitspanne bis ein endgültiger Zahnersatz indiziert ist. Nach Auffassung der KZVB unterliegen Interimsversorgungen nicht der Gewährleistungspflicht, da es sich hier um eine provisorische Zwischenlösung handelt.

Können Festzuschüsse nur auf Basis von Gesamtplanungen gewährt werden?

Ja. Die Festzuschüsse werden befundbezogen auf Basis der im Einzelfall tatsächlich eingliederungsfähigen Regelversorgungen ermittelt und erst dann gewährt, wenn die Versorgung wie geplant eingegliedert ist, sodass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit besteht.

Unter welchen Voraussetzungen kann ich in Therapieschritte unterteilt planen und versorgen?

Diese Möglichkeit ist streng auf begründete Ausnahmefälle begrenzt. Hieran sind hohe Anforderungen zu stellen. Die Ausnahmesituation muss in jedem Einzelfall medizinisch begründet sein. Diese Begründung ist genau zu dokumentieren. Alle Teilschritte müssen medizinisch sinnvoll und durchführbar sein. Finanzielle Engpässe, Schieflagen oder private Ereignisse wie z.B. eine Hochzeit bei Versicherten zählen nicht zu den Ausnahmefällen. Damit für die Krankenkasse eindeutig und vorab erkennbar ist, dass die Versorgung in Therapieschritten erfolgen soll, muss dies im HKP unter "Bemerkungen" mit der medizinischen Begründung, der Anzahl der Therapieschritte und der Folge der Therapieschritte aufgeführt werden.

Für die einzelnen Therapieschritte ist jeweils ein eigener HKP mit schriftlichem Bezug zur Gesamtplanung im Bemerkungsfeld oder auf der Rückseite des HKPs auszustellen. Bei Bewilligung bereits des ersten Therapieschritts müssen also für die Krankenkasse der Gesamtbefund und die Gesamtplanung immer ersichtlich sein. Die Krankenkasse kann dem Versicherten den richtigen Festzuschuss ausschließlich auf Basis des Gesamtbefundes gewähren. Daher ist eine Gesamtplanung in jedem Falle und immer unbedingt erforderlich.

Aufgrund der bisherigen Erfahrungen und Erkenntnisse raten wir generell von der Aufteilung einer Gesamtplanung in Therapieschritte ab. Sollte dennoch eine Aufgliederung in Teilschritte aus medizinischen Gründen erfolgen müssen, steht die Wiederherstellung der Stützzonen im Vordergrund.

Protokollnotiz:
In begründeten Ausnahmefällen kann die Wiederherstellung einer ausreichenden Funktion des Kauorgans bzw. die Verhinderung einer Beeinträchtigung des Kauorgans auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen.
Die Festzuschüsse werden auf der Basis des Gesamtbefundes ermittelt und in diesen Fällen entsprechend dem durchgeführten Therapieschritt gewährt, ohne zu insgesamt höheren Festzuschüssen zu führen, als sie bei einer Behandlung gemäß des Gesamtbefundes entstanden wären. Die Krankenkasse kann den Befund und den geplanten Therapieschritt begutachten lassen
 

Befundklasse 5 - Interimsversorgungen

Wie in der Zahnersatzrichtlinie 13 beschrieben kann in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung noch nicht sofort möglich ist, ein Interimsersatz angezeigt sein. Dies gilt insbesondere bei fehlenden Frontzähnen und zur Sicherung der Bisslage.

Protokollnotiz: Die Zahl der fehlenden Zähne ist ausschlaggebend für den Befund nach den Nummern 5.1 bis 5.3 in dem zu versorgenden Gebiet. Befund Nummer 5.4 ist nur ansetzbar bei zahnlosem Kiefer.

Das zahnärztliche Honorar richtet sich nach der Anzahl der fehlenden Zähne, deren Zahngebiet durch die Teilprothese versorgt wird.

Die Entscheidung, welche fehlenden Zähne durch Ersatzzähne im Sinne einer Interimsversorgung zu ersetzen sind, ist nicht vom Zeitpunkt des Zahnverlustes abhängig zu machen und auch nicht davon, ob die endgültige Versorgung festsitzend oder herausnehmbar geplant ist.

Die vorherige Genehmigung ist bei der Befundklasse 5 erforderlich. Nur bei der AOK Bayern muss der FEZ 5.1 nicht genehmigt werden. Dies gilt nicht für Patienten mit Härtefallanspruch sowie bei Versicherungsstatusergänzung 4, 6, 7, 8 oder 9. Genehmigungsfreiheit gilt auch nicht, wenn neuartiger thermoplastischer Werkstoff zum Einsatz kommen soll. s. u.

Die AOK Bayern und die IKK classic haben sich bereit erklärt, in Einzelfällen Interimsversorgungen aus neuartigen thermoplastischen Werkstoffen mit dem entsprechenden Festzuschuss nach der Befundklasse 5 zu genehmigen und an die Versicherten im Rahmen der Direktabrechnung zu vergüten. Sollte eine entsprechende Versorgung für Versicherte anderer Krankenkassen als der AOK Bayern und der IKK classic geplant werden, empfehlen wir Ihnen die im RS 7/18 beschriebene Vorgehensweise. Hier wäre dann durch den Versicherten zu klären, ob seine Krankenkasse den Heil- und Kostenplan genehmigt. Eine Abrechnung über die KZVB bleibt ausgeschlossen.

Unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit ist eine endgültige Versorgung anzustreben. Aus diesem Grund erfordern Wiederherstellungen an Interimsprothesen immer eine Genehmigung durch die Krankenkassen. Unterfütterungen sind generell nicht zu Lasten der Krankenkassen abrechenbar.

Wird aus rein implantologisch bedingten Gründen ein Interimszahnersatz notwendig, z. B. weil zuerst die „Einheilung“ (Osseointegration) von einem oder mehreren nicht direkt belasteten Implantaten abgewartet werden muss, handelt es sich um eine Leistung ohne Festzuschüsse. Die Vereinbarung und Abrechnung erfolgt mit dem Patienten auf Basis der GOZ.