FAQ. Festzuschüsse. Direktabrechnung.

Hier beantworten wir häufig gestellte Abrechnungsfragen.

Können Festzuschüsse nur auf Basis von Gesamtplanungen gewährt werden?

Ja. Die Festzuschüsse werden befundbezogen auf Basis der im Einzelfall tatsächlich eingliederungsfähigen Regelversorgungen ermittelt und erst dann gewährt, wenn die Versorgung wie geplant eingegliedert ist, sodass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit besteht.

Unter welchen Voraussetzungen kann ich in Therapieschritte unterteilt planen und versorgen?

Diese Möglichkeit ist streng auf begründete Ausnahmefälle begrenzt. Hieran sind hohe Anforderungen zu stellen. Die Ausnahmesituation muss in jedem Einzelfall medizinisch begründet sein. Diese Begründung ist genau zu dokumentieren. Alle Teilschritte müssen medizinisch sinnvoll und durchführbar sein. Finanzielle Engpässe, Schieflagen oder private Ereignisse wie z.B. eine Hochzeit bei Versicherten zählen nicht zu den Ausnahmefällen. Damit für die Krankenkasse eindeutig und vorab erkennbar ist, dass die Versorgung in Therapieschritten erfolgen soll, muss dies im HKP unter "Bemerkungen" mit der medizinischen Begründung, der Anzahl der Therapieschritte und der Folge der Therapieschritte aufgeführt werden.

Für die einzelnen Therapieschritte ist jeweils ein eigener HKP mit schriftlichem Bezug zur Gesamtplanung im Bemerkungsfeld oder auf der Rückseite des HKPs auszustellen. Bei Bewilligung bereits des ersten Therapieschritts müssen also für die Krankenkasse der Gesamtbefund und die Gesamtplanung immer ersichtlich sein. Die Krankenkasse kann dem Versicherten den richtigen Festzuschuss ausschließlich auf Basis des Gesamtbefundes gewähren. Daher ist eine Gesamtplanung in jedem Falle und immer unbedingt erforderlich.

Aufgrund der bisherigen Erfahrungen und Erkenntnisse raten wir generell von der Aufteilung einer Gesamtplanung in Therapieschritte ab. Sollte dennoch eine Aufgliederung in Teilschritte aus medizinischen Gründen erfolgen müssen, steht die Wiederherstellung der Stützzonen im Vordergrund.

Protokollnotiz:
In begründeten Ausnahmefällen kann die Wiederherstellung einer ausreichenden Funktion des Kauorgans bzw. die Verhinderung einer Beeinträchtigung des Kauorgans auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen.
Die Festzuschüsse werden auf der Basis des Gesamtbefundes ermittelt und in diesen Fällen entsprechend dem durchgeführten Therapieschritt gewährt, ohne zu insgesamt höheren Festzuschüssen zu führen, als sie bei einer Behandlung gemäß des Gesamtbefundes entstanden wären. Die Krankenkasse kann den Befund und den geplanten Therapieschritt begutachten lassen
 

Ist der Festzuschuss 6.6 / 6.7 in Verbindung mit Wiederherstellungsmaßnahmen nach Festzuschuss 6.0 bis 6.5 kombinierbar?

Der Festzuschuss für Unterfütterungen ist zusammen mit dem Festzuschuss für Wiederherstellungen abrechenbar. Das ist auch dann so, wenn die Wiederherstellung der Funktion oder die Erweiterung von abnehmbaren Prothesen in einer Sitzung durchgeführt werden kann. Das zahnärztliche Honorar nach Bema-Nr. 100a/b neben 100c bis f kann jedoch nur nebeneinander berechnet werden, wenn die Wiederherstellung der Prothese nicht in einer Sitzung durchführbar ist.

Anders verhält es sich mit den Festzuschüssen 6.0 bis 6.5. Diese Festzuschüsse sind nicht kombinierbar. Sie können nebeneinander nur berechnet werden, wenn eine zweizeitige Durchführung der Wiederherstellungsmaßnahme erfolgt, zum Beispiel, wenn die Erweiterung erst nach Wiederherstellung des Bruchs möglich ist. In diesem Fall kann auch das zahnärztliche Honorar nach Bema-Nr. 100a und b mehrfach berechnet werden.

Welcher Festzuschuss ist bei der Erweiterung um zwei Zähne und eine gebogene mehrarmige Klammer berechenbar?

In diesem Fall ist der Festzuschuss 6.4 und einmal 6.4.1 abrechenbar. Die Befund-Nr. 6.4.1 ist nur in Verbindung mit Befund-Nr. 6.4 ansetzbar, wenn mehr als ein Zahn erweitert wird. Für die Erweiterung der gebogenen Klammer ist der Festzuschuss 6.4.1 nicht berechenbar.

Für die Erweiterung der gebogenen Klammer ist nur das entsprechende Honorar nach 98x neben der Bema-Nr. 100 in Ansatz zu bringen.

Wann kann man beim Auffüllen von Sekundärteleskopkronen den Festzuschuss 6.0 beziehungsweise 6.4 abrechnen?

Der Unterschied liegt im Verfahren. Wird das Auffüllen einer Sekundärteleskopkrone im direkten Verfahren durchgeführt, fallen nur Materialkosten (Kunststoff) an, somit ist in diesem Fall nur der Festzuschuss 6.0 abrechenbar. Das Auffüllen einer Sekundärteleskopkrone im indirekten Verfahren mit Abformung löst den Festzuschuss 6.4 aus. In diesem Fall kommen labortechnische Leistungen zur Abrechnung. Wird im Ausnahmefall ein Sekundärteleskop im indirekten Verfahren verschlossen ohne dass eine Abformung notwendig wird, ist die Befund-Nr. 6.0 ansetzbar. In diesem Fall kann nur der tatsächlich verwendete Kunststoff berechnet werden. Die BEL-Nr. 802 4 kann in diesem Fall nicht berechnet werden.

Wie ist eine vollständige direkte Unterfütterung über GKV zu berechnen?

Die vollständige direkte Unterfütterung ist nicht Inhalt der vertragszahnärztlichen Versorgung. Der GKV- Patient erhält für die vollständige direkte Unterfütterung keinen Festzuschuss. Es ist egal, ob es sich dabei um eine vollständige direkte Unterfütterung einer Prothese oder eine vollständige Unterfütterung mit funktioneller Randgestaltung im direkten Verfahren handelt.

Vor Leistungserbringung ist mit dem Patienten schriftlich eine Privatvereinbarung nach
§ 8 Abs. 7 BMV-Z zu treffen.

Wann handelt es sich um eine Direktabrechnung?

Handelt es sich um andersartige Versorgungen oder entfallen bei Mischfällen (Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen) mehr als 50 Prozent des zahnärztlichen Honorars auf andersartige Versorgungen, erfolgt eine Direktabrechnung mit dem Versicherten. Die genehmigten Festzuschüsse werden von der Krankenkasse dem Versicherten nach Vorlage des bewilligten Heil- und Kostenplans ausbezahlt. Hierfür ist Teil 1 des Heil- und Kostenplans mit Eingliederungsdatum und der Unterschrift des Zahnarztes/der Zahnärztin zu versehen und der Gesamtrechnung beizufügen (Kennzeichnung „D“ auf dem HKP im Feld V. Rechnungsbeträge, Zeile 8).
Bitte beachten: Liegt ein Mischfall vor, ist bei Direktabrechnung zwar die Abrechnung mit dem Patienten direkt vorzunehmen, es wird jedoch dadurch nicht der gesamte Heil- und Kostenplan nach GOZ berechnet. Bei Therapieteilschritten richtet sich der Abrechnungsweg der einzelnen Teilschritte nach der Gesamtplanung.