FAQ. Festzuschüsse.

Antworten auf Ihre Abrechnungsfragen zum HKP und den Festzuschüssen.

Zahnersatzplanung bei Vorliegen von unklaren Befunden

Was ist zu beachten, wenn ein vorhandener, funktionsuntüchtiger Zahnersatz eine eindeutige Befunderhebung und damit Gesamtplanung einer prothetischen Neuversorgung nicht zulässt?

Bekanntlich werden Festzuschüsse befundbezogen auf Basis, der im Einzelfall tatsächlich eingliederungsfähigen Regelversorgungen ermittelt und erst dann gewährt, wenn die Versorgung wie geplant eingegliedert ist, sodass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit besteht. Die Erstellung eines Heil- und Kostenplans (HKP) beinhaltet immer eine Gesamtplanung, diese kann in medizinisch (nicht finanziell) begründeten Ausnahmefällen in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen.

Der Begriff „Behandlungsbeginn“ bezieht sich in der Anlage 6 zum BMV-Z auf die prothetische Behandlung: „Anhand des Befundes stellt der Vertragszahnarzt einen Heil- und Kostenplan (Vordruck 3a und Vordruck 3b der Anlage 14a zum BMV-Z) auf, der der Krankenkasse grundsätzlich über den Versicherten vorzulegen ist. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse insgesamt zu überprüfen.“ Eine prothetische Behandlung beginnt somit mit der Erstellung des HKPs anhand des vorliegenden Befundes.

Laut den Zahnersatz-Richtlinien (Abschnitt C.) hat der Versorgung mit Zahnersatz die notwendige konservierend-chirurgische und parodontale Behandlung des Restgebisses vorauszugehen. Jedoch darf mit der Umsetzung der prothetischen Behandlung durch den Vertragszahnarzt erst nach Festsetzung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse begonnen werden. Der Patient erhält von seiner Krankenkasse den genehmigten HKP mit den eingereichten Unterlagen zurück. Achten Sie darauf, dass Ihnen der Patient den HKP rechtzeitig übergibt. Bei nachträglichen Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung ist der HKP durch den Vertragszahnarzt zu berichtigen und der Krankenkasse zur Neufestsetzung des Zuschusses zuzuleiten. Eine ggf. erforderliche Verlängerung der Gültigkeit des HKPs ist wegen der drohenden „Ausschlussfrist“ rechtzeitig einzuleiten. (Ausschlussfrist: Eine Abrechnung des HKP ist ausgeschlossen, wenn die Genehmigung abgelaufen ist und die Verlängerung noch nicht greift.)

Sollte in seltenen Einzelfällen bei unklarer Prognose bzw. unklaren Befunden ein definitiver HKP mit befundorientierten Festzuschüssen vor Abnahme/Veränderung des insuffizienten Zahnersatzes noch nicht möglich sein, ist ein HKP für die Interimsversorgung zu erstellen und an die Krankenkasse unter genauer Dokumentation der Information der Krankenkasse zu übermitteln. Die Krankenkasse kann den HKP dann genehmigen oder ein Gutachterverfahren einleiten.

Das Wichtigste in Kürze:

Ist eine Planung für eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich, kann ein Interimsersatz angezeigt sein.

Die Krankenkasse muss vor Veränderung des vorhandenen, funktionsuntüchtigen Zahnersatzes informiert werden. Hierfür muss eine lückenlose Dokumentation von Befund und Behandlungsablauf erstellt werden.

Wie lange ist ein ZE-Heil- und Kostenplan gültig?

Genehmigte ZE-Heil- und Kostenpläne (HKP) sind sechs Monate gültig, d. h. der entsprechende Zahnersatz muss innerhalb von sechs Monaten, gerechnet vom Datum der Genehmigung, eingegliedert worden sein. Diese Regelung gilt gleichermaßen für die drei Versorgungsformen Regelversorgung, gleichartige Versorgung und andersartige Versorgung. Kann eine Eingliederung innerhalb der Sechsmonatsfrist sicher oder voraussichtlich nicht erfolgen, so ist zwingend ein Verlängerungsantrag vor Ende der Sechsmonatsfrist bei der zuständigen Krankenkasse zu stellen. Bitte beachten Sie, wenn die Genehmigung der Krankenkasse abgelaufen ist oder noch nicht (wieder) gilt (Intervall zwischen abgelaufener Genehmigung und Beginn der Verlängerung), ist eine Abrechnung der Festzuschüsse ausgeschlossen (sogenannte Ausschlussfrist). Die Praxis bleibt in der Regel auf die Kosten sitzen. Die KZVB kann an dieser Stelle nicht helfen.
Beispiel: Die Gültigkeit der Bewilligung ist abgelaufen. Der Zahnersatz wird während der Ausschlussfrist eingegliedert. Eine Abrechnung des HKP ist ausgeschlossen, wenn die Genehmigung abgelaufen ist und die Verlängerung noch nicht greift (Ausschlussfrist). Die Kasse bezahlt keinen Festzuschuss an ihren Versicherten. Um diese Probleme zu vermeiden empfiehlt die KZVB bei allen Zahnersatzarbeiten, die sich länger hinziehen, spätestens nach fünf Monaten eine entsprechende Verlängerung des Planes bei der Krankenkasse einzureichen, damit vor Ablauf der sechs Monate der HKP von der Krankenkasse genehmigt und an die Praxis zurückgeschickt werden kann.
Weitere Infos: Artikel im BZBplus 6/2019 sowie im Rundschreiben 5/2018

Was ist zu tun bei einer Befundveränderung oder Therapieänderung vor oder während der Behandlung?

Die Anlage 6 zum BMV-Z beschreibt in §1 das Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen. In seltenen Ausnahmefällen kann sich während der laufenden Behandlung der Befund u./o. die Therapieplanung ändern. So sind nach derzeitigem Stand (Juni 2021) diese Änderungen handschriftlich auf dem Original bewilligten Heil- und Kostenplan einzutragen und der Krankenkasse zur Neufestsetzung der Festzuschüsse mitzuteilen. Wir empfehlen eine Kopie vom Original-HKP für die Dokumentation anzufertigen. Es ist davon auszugehen, dass mit der Einführung des elektronischen Genehmigungsverfahren diese Vorgehensweise geändert wird. Bei der Übermittlung der Daten an die KZVB ist zu beachten, dass die richtigen Befundnummern und Beträge übermittelt werden. Tritt die Befundveränderung bzw. die Therapieänderung noch vor Behandlungsbeginn ein, so besteht die Möglichkeit, dass der bereits bewilligte HKP storniert und ein neuer Behandlungsplan erstellt und genehmigt werden kann.
Weitere Infos sowie ein Diagramm entnehmen Sie dem Artikel aus dem BZBplus 2/2020

Wie lange ist die Gewährleistung bei neu eingesetzten ZE bzw. auf Wiederherstellungen?

Der Zahnarzt übernimmt für Zahnersatz und Zahnkronen eine zweijährige Gewährleistung. (siehe §136a Absatz 4 SGB V) Die Frist beginnt mit dem Tag der Eingliederung des Zahnersatzes und ist unabhängig von der Versorgungsform (Regelversorgung, gleichartige bzw. andersartige Versorgung). Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversorgung übernimmt der Zahnarzt auch für Wiederherstellungen sowie die verwendeten Materialien eine zweijährige Gewährleistung. Auch bei Reparaturen beginnt die Frist nach Eingliederung im Mund des Patienten durch den Zahnarzt. Bei Reparaturen wird nur für die Reparatur gehaftet und damit besteht keine Haftung für das ehemals hergestellte Werkstück. Auf sorgfältige Dokumentation ist zu achten. Eine Interimsprothese ist nur ein vorläufiger Zahnersatz zur Überbrückung der Zeitspanne bis ein endgültiger Zahnersatz indiziert ist. Nach Auffassung der KZVB unterliegen Interimsversorgungen nicht der Gewährleistungspflicht, da es sich hier um eine provisorische Zwischenlösung handelt.

Können Festzuschüsse nur auf Basis von Gesamtplanungen gewährt werden?

Ja. Die Festzuschüsse werden befundbezogen auf Basis der im Einzelfall tatsächlich eingliederungsfähigen Regelversorgungen ermittelt und erst dann gewährt, wenn die Versorgung wie geplant eingegliedert ist, sodass keine weitere Versorgungsnotwendigkeit besteht.

Unter welchen Voraussetzungen kann ich in Therapieschritte unterteilt planen und versorgen?

Diese Möglichkeit ist streng auf begründete Ausnahmefälle begrenzt. Hieran sind hohe Anforderungen zu stellen. Die Ausnahmesituation muss in jedem Einzelfall medizinisch begründet sein. Diese Begründung ist genau zu dokumentieren. Alle Teilschritte müssen medizinisch sinnvoll und durchführbar sein. Finanzielle Engpässe, Schieflagen oder private Ereignisse wie z.B. eine Hochzeit bei Versicherten zählen nicht zu den Ausnahmefällen. Damit für die Krankenkasse eindeutig und vorab erkennbar ist, dass die Versorgung in Therapieschritten erfolgen soll, muss dies im HKP unter "Bemerkungen" mit der medizinischen Begründung, der Anzahl der Therapieschritte und der Folge der Therapieschritte aufgeführt werden.

Für die einzelnen Therapieschritte ist jeweils ein eigener HKP mit schriftlichem Bezug zur Gesamtplanung im Bemerkungsfeld oder auf der Rückseite des HKPs auszustellen. Bei Bewilligung bereits des ersten Therapieschritts müssen also für die Krankenkasse der Gesamtbefund und die Gesamtplanung immer ersichtlich sein. Die Krankenkasse kann dem Versicherten den richtigen Festzuschuss ausschließlich auf Basis des Gesamtbefundes gewähren. Daher ist eine Gesamtplanung in jedem Falle und immer unbedingt erforderlich.

Aufgrund der bisherigen Erfahrungen und Erkenntnisse raten wir generell von der Aufteilung einer Gesamtplanung in Therapieschritte ab. Sollte dennoch eine Aufgliederung in Teilschritte aus medizinischen Gründen erfolgen müssen, steht die Wiederherstellung der Stützzonen im Vordergrund.

Protokollnotiz:
In begründeten Ausnahmefällen kann die Wiederherstellung einer ausreichenden Funktion des Kauorgans bzw. die Verhinderung einer Beeinträchtigung des Kauorgans auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen.
Die Festzuschüsse werden auf der Basis des Gesamtbefundes ermittelt und in diesen Fällen entsprechend dem durchgeführten Therapieschritt gewährt, ohne zu insgesamt höheren Festzuschüssen zu führen, als sie bei einer Behandlung gemäß des Gesamtbefundes entstanden wären. Die Krankenkasse kann den Befund und den geplanten Therapieschritt begutachten lassen
 

Befundklasse 5 - Interimsversorgungen

Wie in der Zahnersatzrichtlinie 13 beschrieben kann in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung noch nicht sofort möglich ist, ein Interimsersatz angezeigt sein. Dies gilt insbesondere bei fehlenden Frontzähnen und zur Sicherung der Bisslage.

Protokollnotiz: Die Zahl der fehlenden Zähne ist ausschlaggebend für den Befund nach den Nummern 5.1 bis 5.3 in dem zu versorgenden Gebiet. Befund Nummer 5.4 ist nur ansetzbar bei zahnlosem Kiefer.

Das zahnärztliche Honorar richtet sich nach der Anzahl der fehlenden Zähne, deren Zahngebiet durch die Teilprothese versorgt wird.

Die Entscheidung, welche fehlenden Zähne durch Ersatzzähne im Sinne einer Interimsversorgung zu ersetzen sind, ist nicht vom Zeitpunkt des Zahnverlustes abhängig zu machen und auch nicht davon, ob die endgültige Versorgung festsitzend oder herausnehmbar geplant ist.

Die vorherige Genehmigung ist bei der Befundklasse 5 erforderlich. Nur bei der AOK Bayern muss der FEZ 5.1 nicht genehmigt werden. Dies gilt nicht für Patienten mit Härtefallanspruch sowie bei Versicherungsstatusergänzung 4, 6, 7, 8 oder 9. Genehmigungsfreiheit gilt auch nicht, wenn neuartiger thermoplastischer Werkstoff zum Einsatz kommen soll. s. u.

Die AOK Bayern und die IKK classic haben sich bereit erklärt, in Einzelfällen Interimsversorgungen aus neuartigen thermoplastischen Werkstoffen mit dem entsprechenden Festzuschuss nach der Befundklasse 5 zu genehmigen und an die Versicherten im Rahmen der Direktabrechnung zu vergüten. Sollte eine entsprechende Versorgung für Versicherte anderer Krankenkassen als der AOK Bayern und der IKK classic geplant werden, empfehlen wir Ihnen die im RS 7/18 beschriebene Vorgehensweise. Hier wäre dann durch den Versicherten zu klären, ob seine Krankenkasse den Heil- und Kostenplan genehmigt. Eine Abrechnung über die KZVB bleibt ausgeschlossen.

Unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit ist eine endgültige Versorgung anzustreben. Aus diesem Grund erfordern Wiederherstellungen an Interimsprothesen immer eine Genehmigung durch die Krankenkassen. Unterfütterungen sind generell nicht zu Lasten der Krankenkassen abrechenbar.

Wird aus rein implantologisch bedingten Gründen ein Interimszahnersatz notwendig, z. B. weil zuerst die „Einheilung“ (Osseointegration) von einem oder mehreren nicht direkt belasteten Implantaten abgewartet werden muss, handelt es sich um eine Leistung ohne Festzuschüsse. Die Vereinbarung und Abrechnung erfolgt mit dem Patienten auf Basis der GOZ.

Festzuschuss 6.6/6.7 – Unterfütterung von definitiven konventionellen Prothesen

Für Prothesen-Unterfütterungen hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Befund-Nummern 6.6 bzw. 6.7 eingeführt. Die Ansetzbarkeit dieser Befund-Nummern richtet sich nach der Art der Prothese. Das bedeutet:

  • Wird eine Teilprothese unterfüttert, ist Befund-Nr. 6.6 („Verändertes Prothesenlager bei
    erhaltungswürdigem Teil-Zahnersatz, je Prothese“) ansetzbar.
  • Wird eine Totalprothese oder eine schleimhautgetragene Deckprothese unterfüttert, ist Befund-Nr. 6.7 („Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem totalem Zahnersatz oder schleimhautgetragener Deckprothese, je Kiefer“) ansetzbar.


Als Regelversorgungsleistung wurden diesen Befund-Nummern zahnärztliche und zahntechnische Leistungen zugeordnet:

Befund-Nr.Regelversorgung
Zahnärztliche Versorgung
Regelversorgung
Zahntechnische Versorgung
6.689 Beseitigung von Artikulationsstörungen
100c Teilunterfütterung
100d Vollständige Unterfütterung
100e Vollständige Unterfütterung mit funktioneller Randgestaltung OK
100f  Vollständige Unterfütterung mit funktioneller Randgestaltung UK
001 0 Modell
002 3 Verwendung von Kunststoff
001 2 Fixator
382 1 Weichkunststoff
382 2 Sonderkunststoff
808 0 Teilunterfütterung
809 0 Vollständige Unterfütterung
810 0 Prothesenbasis erneuern
933 0 Versandkosten
Material
6.789 Beseitigung von Artikulationsstörungen
100c Teilunterfütterung
100d Vollständige Unterfütterung
100e Vollständige Unterfütterung mit funktioneller Randgestaltung OK
100f Vollständige Unterfütterung mit funktioneller Randgestaltung UK

001 0 Modell
002 3 Verwendung von Kunststoff
001 2 Fixator
382 1 Weichkunststoff
382 2 Sonderkunststoff
808 0 Teilunterfütterung
809 0 Vollständige Unterfütterung
810 0 Prothesenbasis erneuern
933 0 Versandkosten
Material

Die Abrechenbarkeit der Bema-Nrn. 100c, 100d, 100e und 100f richtet sich nach der Art der Unterfütterung (Teilunterfütterung, vollständige Unterfütterung oder vollständige Unterfütterung mit funktioneller Randgestaltung bei Restzahnbestand bis zu drei Zähnen im OK bzw. UK) und muss mit den korrekten Material- und/oder Laborkosten belegt sein. Wird eine vollständige Unterfütterung mit funktioneller Randgestaltung bei mehr als drei Restzähnen durchgeführt, so wird diese nach GOZ berechnet und als gleichartig eingestuft.

Befund-Nr.Bema-Nr.LeistungLabor-Material
6.6 = Teil-Zahnersatz
6.7 = Totalprothese
6.7 = schleimhautgetragene
          Deckprothese
100cTeilunterfütterung direkt
oder
Teilunterfütterung indirekt
Praxismaterialkosten
(Kat.-Nr. 5007)
oder
BEL-Nr. 808 0
6.6 = Teil-Zahnersatz
6.7 = Totalprothese
6.7 = schleimhautgetragene
          Deckprothese
100dVollständige UnterfütterungBEL-Nr. 809 0
oder
BEL-Nr. 810 0
6.6 = Teil-Zahnersatz
6.7 = Totalprothese
6.7 = schleimhautgetragene
          Deckprothese
100eVollständige Unterfütterung im Oberkiefer mit Funktionsrand bei Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen
Bei mehr als drei Zähnen à gleichartige Versorgung und GOZ-Nr. 5290
BEL-Nr. 809 0
oder
BEL-Nr. 810 0
6.6 = Teil-Zahnersatz
6.7 = Totalprothese
6.7 = schleimhautgetragene
          Deckprothese
100fVollständige Unterfütterung im Unterkiefer mit Funktionsrand bei Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen
Bei mehr als drei Zähnen à gleichartige Versorgung und GOZ-Nr. 5300
BEL-Nr. 809 0
oder
BEL-Nr. 810 0

Gemäß den Bema-Abrechnungsbestimmungen sind neben Leistungen nach Nr. 100 Leistungen nach Nr. 98a, b oder c nicht abrechnungsfähig. In der GOZ ist es zulässig, dass gebührenrechtlich bei einer Prothesen-Unterfütterung Abformungen mit individuellem Löffel nach Ziffer 5170GOZ oder funktionelle Abformungen nach den Ziffern 5180oder 5190GOZ berechenbar sind. Eine entsprechend vorbereitete vorhandene Prothese erfüllt die Anforderungen an einen individuellen Löffel bzw. Funktionslöffel. Demnach ist es möglich, die Ziffer 5170oder die Ziffern 5180bzw. 5190GOZ neben 100d, 100e oder 100f zu vereinbaren und zu berechnen.

Eine direkte vollständige Unterfütterung (Bema-Nr. 100d) löst keinen Festzuschuss aus. Sie ist ausschließlich nach Maßgabe der GOZ abzurechnen. Für die direkte Teilunterfütterung (Bema-Nr. 100c) kann bei Vorliegen der Befunde 6.6 oder 6.7 der entsprechende Festzuschuss angesetzt werden. Es handelt sich um eine Regelversorgung und für das Material wird die Katalogisierungsnummer 5007 (Kunststoff für die direkte Unterfütterung) berechnet.

Wird die Notwendigkeit einer weichbleibenden Unterfütterung festgestellt oder ist die Unterfütterung mit Sonderkunststoff notwendig, so ist die Unterfütterung als Regelversorgung einzustufen. Der Auftrag muss seitens des Zahnarztes an das Labor erfolgen und dieses kann die BEL 382 1 für die Verarbeitung von Weichkunststoff bzw. die BEL 382 2 für die Verarbeitung von Sonderkunststoff berechnen. Neben den zahntechnischen Leistungen ist das verwendete Material gesondert berechenbar.

Weitere Informationen und Berechnungsbeispiele zu dieser Thematik sind in der Abrechnungsmappe online zu finden (Rubrik FEZ/ Berechnungsbeispiele zur Befundklasse 6).

BEL 201 0 richtig ansetzen

Spätestens seit der Änderungsvereinbarung zum BEL II-2014 zum 01.10.2021 ist oft unklar, ob bei Herstellung einer schleimhautgetragenen Deckprothese bzw. Totalprothese die BEL 201 0 oder
BEL 806 0 angesetzt werden kann.

Die zahntechnischen Unterschiede zwischen gegossener Metallbasis, gegossenem Retentionsgitter/-bügel und konfektioniertem Verstärkungsnetz/-bügel sind:

  • gegossene Retentionsgitter/-bügel bedecken nur den Kieferkamm und dienen zur Stärkung einer möglichen Bruchstelle (Bereich zwischen Teleskop und Kunststoff)
  • im Oberkiefer ist die Transversalverbindung (Gestaltungsmöglichkeit: Transversalband, Hufeisenverbindung, skelettierte Platte oder Vollplatte) Bestandteil der gegossenen Metallbasis nach BEL
  • im Unterkiefer ist der Sublingualbügel Bestandteil der gegossenen Metallbasis nach BEL (falls dieser nicht angefertigt werden kann, sind neben der BEL 201 0 fortlaufende Klammern, Kralle und die gegossene Metallkaufläche abrechenbar)
  • Verstärkungsnetze/-bügel sind konfektioniert und dienen zur Verstärkung von Kunststoffprothesen


Nachfolgend werden die abrechnungstechnischen Unterschiede kurz erläutert:

Herstellung einer
gegossenen Metallbasis
Herstellung eines gegossenen
Retentionsgitters-/bügels
Einarbeiten eines konfektionierten Verstärkungsnetzes/-bügels
Die Metallbasis bei Teilprothesen wird nach Bema-Nr. 98g plus BEL 201 0 berechnet.

Die Metallbasis bei Totalprothesen/Cover-denture-Prothesen wird nach Bema-Nr. 98e plus BEL 201 0 berechnet. Jedoch sieht die Zahnersatz-Richtlinie Nr. 30 die Notwendigkeit der Metallbasis nur in Ausnahmefällen vor: „Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus oder Exostosen) zur Regelversorgung

Bei Neuanfertigung einer schleimhautgetragenen Deckprothese ist für die Herstellung eines gegossenen Retentionsgitters oder -bügels die BEL-Nr. 201 0 (Metallbasis) abrechenbar. Die BEL-Nr. 201 0 ist je Prothese einmal abrechenbar, dies gilt auch für den Fall, dass Retentionsgitter oder Retentionsbügel für einzelne zahnlose Kieferabschnitte hergestellt und nachträglich zusammengefügt werden. Die zahnärztlichen Leistungen in diesem Zusammenhang sind mit der Bema-Nr. 97 abgegolten.

Bei einer Erweiterung einer vorhandenen Basis ist für die Herstellung eines gegossenen Basisteiles die BEL 806 0 abrechenbar.

Bei Neuanfertigung einer schleimhautgetragenen Deckprothese/Totalprothese ist das Einarbeiten eines konfektionierten Verstärkungsnetzes/-bügels nicht Gegenstand der Regelversorgung. Diese zahntechnische Mehrleistung führt zur Einstufung als gleichartige Versorgung.

Die zusätzlich erbrachte zahntechnische Leistung des Einarbeitens wird gemäß § 9 GOZ nach dem tatsächlich entstandenen, angemessenen Aufwand abgerechnet. Die zahnärztlichen Leistungen in diesem Zusammenhang sind mit der Bema-Nr. 97 abgegolten.

 

Teilleistungen

Wann können Teilleistungen abgerechnet werden?

Unabhängig vom Abschluss der Behandlung hat der Zahnarzt immer Anspruch auf die Vergütung der bis zum Abbruch der Behandlung durchgeführten prothetischen Leistungen. Der Vergütungsanspruch richtet sich nach dem Bema bzw. nach der GOZ.
Teilleistungen können abgerechnet werden, wenn ein begonnener oder ein bereits fertiggestellter Zahnersatz nicht eingegliedert wird. Dies kann beispielsweise möglich sein, wenn der Patient verstirbt oder dieser trotz Aufforderung nicht mehr zu seinen Terminen erscheint.

Wie werden Teilleistungen auf dem Heil- und Kostenplan abgerechnet?

Anteilige Berechnung der FEZ
Wird die Behandlung nicht vollendet, so hat der Versicherte Anspruch auf anteilige Festzuschüsse. Je nach Behandlungsfortschritt erhält er 50 oder 75 Prozent der Festzuschüsse für die geplante prothetische Versorgung.
Die Festzuschüsse der von Teilleistungen betroffenen Befunde werden neu berechnet, indem der Betrag des jeweiligen Festzuschusses (z.B. 1.1) mit dem entsprechenden Faktor (0,5 oder 0,75) multipliziert und mit dem jeweiligem 8er-Befund in das Bemerkungsfeld eingetragen wird.
 

Beispiel Teilleistung bei Festzuschuss-Befund-Nr. 1.1 bei 70% (Bonus 1)

Befund-Nr.AnzahlBetrag
(Stand 2022)
Bemerkung
1.11,0237,77Voller Betrag der Höhe des Festzuschuss-Betrags (keine Teilleistung)
1.10,75178,33Dreiviertel der Höhe des Festzuschuss-Betrags
1.10,5118,89Hälfte der Höhe des Festzuschuss-Betrags

Angabe im Bemerkungsfeld des HKP: Die 8er Befundnummern sind im Bemerkungsfeld nebst der entsprechenden Begründung einzutragen und mit einem „T“ für Teilleistung gekennzeichnet. Zum Beispiel: „Patient verstorben: Befund-Nr. 8.1 für die Befund-Nrn. 1.1 angesetzt“

Verblendzuschüsse
Festzuschüsse für Verblendungen werden immer dann gewährt, wenn die Regelversorgung diese vorsieht. Teilleistungen für die Befund-Nrn. 1.3 und 4.7 sind nicht gegeben. Die Festzuschüsse 1.3, 2.7 und 4.7 können zu 100% abgerechnet werden, wenn diese mit den Laborkosten belegt sind.

Anteilige Berechnung Bema (Regelversorgung)
Die Bema-Nrn. der von Teilabrechnung betroffenen Leistungen werden neu berechnet, indem die Anzahl mit dem entsprechenden Faktor (0,5 oder 0,75) multipliziert wird.

Beispiel:

Bema-Nr.AnzahlBetrag
(Stand 2022)
Bemerkung
20a1,0148,64Voller Betrag des Bema-Honorars (keine Teilleistung)
20a0,75111,48Dreiviertel der Höhe des Bema-Honorars
20a0,574,32Hälfte der Höhe des Bema-Honorars

Laborleistungen
Laborkosten werden entsprechend dem Stand der zahntechnischen Arbeiten zum Zeitpunkt des Behandlungsabbruchs in Rechnung gestellt und über den HKP abgerechnet.

Begleitleistungen
Die konservierend-chirurgischen Begleitleistungen werden entsprechend der Erbringung abgerechnet. Eine Teilabrechnung ist somit nicht gegeben.

Hinweis: Das Feld „Eingliederungsdatum“ auf dem HKP bleibt frei, das letzte Leistungsdatum ist im Bemerkungsfeld einzutragen.

Bitte beachten Sie auch für Teilleistungen die Einreichungstermine / Abrechnungsfristen.

Anteilige Berechnung GOZ bei gleich- und oder andersartiger Versorgung
Die bei gleich- und andersartigen Versorgungen erbrachten und von Teilleistung betroffenen GOZ-Leistungen werden anteilig entsprechend
den Bestimmungen der GOZ berechnet.

Für Teilleistungen, die nicht im Gebührenverzeichnis benannt und Bestandteil einer in der GOZ oder GOÄ (unter Beachtung von § 6 Abs. 2 GOZ) erfassten Leistung sind, ist eine analoge Berechnung angezeigt.

Ist die Berechnung der restlichen Kosten einer Teilleistung bei Wiederaufnahme der Behandlung möglich?

In Fällen, in denen sich der Patient doch dazu entscheidet die Zahnersatzbehandlung fortzuführen oder eingliedern zu lassen, muss mit der Krankenkasse Rücksprache gehalten werden, wie die verbleibenden 25% oder 50% der Teilleistungen abgerechnet werden. In der Regel erfolgt dies auf Basis der GOZ im Wege der Direktabrechnung mit dem Patienten.

Gibt es die Möglichkeit der Teilleistung bei Wiederherstellungen?

Nein! Die Befundklasse 8 kann für Wiederherstellungsmaßnahmen nach den Befundklassen 6 und 7 nicht angesetzt werden. Der Betrag, in Höhe der entstandenen Kosten, kann dem Patienten bzw. den Hinterbliebenen in Rechnung gestellt werden.

Kombinierbarkeit der Befunde
Sind in einem Behandlungsfall Befunde bereits versorgt, andere Befunde noch nicht versorgt, können Festzuschüsse nach Befundklasse 8 mit Festzuschüssen anderer Befundklassen kombiniert werden.

Beispiel:
Brücke 45 – 47 wurde bereits eingegliedert, vor Eingliederung der Krone an Zahn 21 verstarb der Patient, Bonus wurde nicht erfüllt (60%)
 

ZahnBefund
-Nr.
AnzahlBetrag
(Stand 2022)
Bemerkung
211.10,75152,85Dreiviertel der Höhe des
Festzuschuss-Betrags,
da Krone fertiggestellt wurde,
es aber nicht mehr zur Eingliederung kam
211.31,069,53Volle Höhe des Festzuschuss-Betrags,
da die Verblendung
Mit den Laborkosten belegt sind
45-472.11,0471,14Volle Höhe des Festzuschuss-Betrags,
da die Brücke eingegliedert und die
Leistung somit vollständig erbracht wurde

> Der Festzuschuss für die eingegliederte Brücke 45-47 kann vollständig angesetzt werden, der Festzuschuss für die hergestellte, jedoch nicht eingegliederte Krone 21 kann zu 75% angesetzt werden. Es ist die Befundklasse 8 für Teilleistungen zu anzusetzen. Der Festzuschuss für die Verblendung an 21 kann zu 100% angesetzt werden.

Teilleistungen bei nicht vollendeter Behandlung

Genehmigte Heil- und Kostenpläne, auf denen Teilleistungen (Nrn. 22, 94a, 94b, 99) und Leistungen nach der Nr. 7b ohne das Hinzutreten weiterer Leistungen abgerechnet werden, macht der Zahnarzt bei seiner Abrechnung besonders kenntlich.  
Soweit der Zahnarzt erklären kann, warum es nicht zur Vollendung der vorgesehenen Leistungen ge-kommen ist, vermerkt er dies auf dem Heil- und Kostenplan. 

Laborkosten = Stichtag ist Tag des Behandlungsabbruchs 

Übersicht der Abrechnung von Teilleistungen.