FAQ. Honorarverteilungsmaßstab.

Jede KZV hat zwingend immer einen HVM, der die Verteilung und Auszahlung der Gelder an die Praxen regelt. Das ist unabhängig davon, ob es ein Budget gibt (wie ab 2023) oder nicht.

Durch die Wiedereinführung der Budgetierung kommt der HVM zur Anwendung. Der Mangel an Finanzmitteln für die abgeforderten Behandlungsleistungen in der GKV wird dadurch sichtbar.

Die in den Bema-Teilen 1 (KCH), 2 (KB), 3 (KFO) und 4 (PAR) beschriebenen Leistungen. Der Bema-Teil 5 (ZE) ist seit der Einführung der befundorientierten Festzuschüsse nicht mehr budgetiert. Von der Budgetierung ausgenommen sind ZE und IP/FU.

Der HVM steht in der Abrechnungsmappe online zur Verfügung.

Budgetbeträge sind der Anteil Ihrer Abrechnung, der Ihnen von der KZVB bei budgetierten Leistungen zu 100 % garantiert ist.  Für Ihre Praxis ergibt die Gesamtzahl aller Budgetbeträge in einem Jahr die sog. Budgetsumme einer Krankenkasse/eines Verbandes im jeweiligen Bema-Teil.

Mehrleistungen sind die Differenz zwischen den von Ihnen abgerechneten budgetierten Leistungen und der jeweiligen Budgetsumme.

Nein, keinesfalls. Die Budgetbeträge werden seitens der KZVB als nicht kürzbare Mindestbeträge für einen Abrechnungsfall garantiert. Mehrleistungen werden zunächst ebenfalls voll vergütet. Sollten die seitens einer Krankenkasse (bzw. eines Kassenverbandes) zur Verfügung gestellte Gesamtvergütung am Ende des Jahres nicht ausreichen, kann es jedoch zu Kürzungen bei den Mehrleistungen, und nur bei diesen, kommen.

Die Höhe der Kürzungen lässt sich erst berechnen, wenn das Abrechnungsjahr abgeschlossen ist. Sie ergibt sich aus der Differenz zwischen den erbrachten Leistungen und der Gesamtvergütung, die die betroffene Krankenkasse/Verband an die KZVB bezahlt.

Die garantierten Budgetbeträge werden vor jedem Quartal durch den Vorstand der KZVB festgelegt und im Rundschreiben veröffentlicht. Basis dafür sind die Auswertung und Hochrechnung des aktuellen Abrechnungsgeschehens.

Eine starke Absenkung eines Budgetbetrages für einen bestimmten Bema-Bereich bei einer Kasse/Verband ist ein Warnsignal.  Eine Überschreitung der Gesamtvergütung ist sehr wahrscheinlich. Es drohen hier Kürzungen bei den Mehrleistungen.

Der HVM gilt für alle Kassen/Kassenverbände. Er kommt aber erst dann zur Anwendung, wenn sich bei einer Krankenkasse/einem Kassenverband Budgetüberschreitungen abzeichnen.

Nein, der HVM stellt alleine auf die Leistungen ab, die im Rahmen eines Abrechnungsfalls zur Abrechnung eingereicht werden. Es gibt kein „individuelles Praxisbudget“ in Bayern.

Nein. Jeder Abrechnungsfall - sowohl in den Quartalsabrechnungen (KCH, KFO) wie auch in den Monatsabrechnungen (PAR, KB) - bringt Ihnen einen garantierten Budgetbetrag, wenn eine entsprechende Leistung abgerechnet wird.

Die KZVB teilt die Gesamtvergütung getrennt nach Krankenkassen oder Kassenverbänden entsprechend dem Abrechnungsgeschehen des Vorjahres auf die einzelnen Leistungsbereiche auf.

Als KCH Abrechnungsfall werden alle Leistungen aus dem Bema-Teil 1 eines Abrechnungsquartals verstanden.  Es sind drei unterschiedliche Fallgruppen mit jeweils unterschiedlichen Budgetbeträgen festgelegt: Budgetbetrag „U“ für die Behandlungsfälle der Fallgruppe „U“ (im Wesentlichen Untersuchungsleistungen bzw. diagnostische Maßnahmen, insbesondere Röntgenleistungen), Budgetbetrag „B“ für die Behandlungsfälle der Fallgruppe „B“ (im Wesentlichen konservierend-chirurgische Basisleistungen) und Budgetbetrag „K“ für alle anderen Behandlungsleistungen aus dem Bema-Teil 1 (im Wesentlichen kieferchirurgische Leistungen) als Fallgruppe „K“. Die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einem Budgetbetrag (Fallgruppe) erfolgt anhand einer Tabelle. Sie steht in der Abrechnungsmappe online zur Verfügung. Pro Behandlungsfall kann nur ein Budgetbetrag zugeordnet werden. Beinhaltet ein Behandlungsfall Leistungen aus mehreren Fallgruppen, so wird der Budgetbetrag der jeweils höher bewerteten Fallgruppe zugeordnet.

Ausschlaggebend für die kalenderjährliche Zuordnung einer Behandlungsleistung ist grundsätzlich das Abrechnungsdatum. Abrechnungen, die bis spätestens zum 05.01. des Folgejahres eingereicht werden, werden dem vorangegangenen Kalenderjahr zugerechnet.

Für jede Praxis wird die von der KZVB ermittelte Anzahl der Behandlungsfälle pro Gruppe mit dem jeweiligen Budgetbetrag multipliziert. Die Gesamtsumme aus diesen Teil-Budgetsummen ergibt die der Praxis zur Verfügung stehende Gesamtbudgetsumme aus dem Bema-Teil 1. Die so gebildete Budgetsumme steht der Praxis kalenderjährlich als maximales garantiertes Abrechnungsvolumen für zahnärztliches Honorar in Euro (nur Kassenleistungen), getrennt nach Krankenkassen oder Verbänden von Krankenkassen für konservierend-chirurgische Behandlungsleistungen und Röntgenleistungen zur Verfügung.

Es gibt einen KB-Fall und einen UKPS-Fall. Als „KB-Fall“ zählt dabei jeder bei der KZVB im Rahmen eines Abrechnungstermins zur Abrechnung vorgelegte Fall (je Patient), in dem Leistungen nach Bema-Nr. K 1 bis K 4 abgerechnet werden.
Als „UKPS-Fall“ zählt dabei jeder bei der KZVB im Rahmen eines Abrechnungstermins zur Abrechnung vorgelegte Fall (je Patient), in dem Leistungen nach Bema-Nr. UP3 abgerechnet werden.

Ja.

Im Durchschnitt liegen die Honorare und Laborkosten für eine UKPS ca. dreimal höher als die Honorare und Laborkosten eines sonstigen Aufbissbehelfes. Daher wurde auch ein entsprechend höherer Budgetbetrag für die UKPS festgesetzt.

Ausschlaggebend für die kalenderjährliche Zuordnung einer Leistung nach Bema-Teil 2 ist grundsätzlich das Abrechnungsdatum. Abrechnungen, die in den Monatsabrechnungen Januar bis Dezember eingereicht werden, werden dem entsprechenden Kalenderjahr zugerechnet.

Das der Praxis kalenderjährlich zur Verfügung stehende Abrechnungsvolumen in Euro (nur Kassenleistung) wird durch die von der Praxis kalenderjährlich behandelten Fälle von Kieferbruchbehandlungen und Behandlungen mit Aufbissbehelfen (KB-Fall) oder einer Unterkieferprotrusionsschiene (UKPS-Fall), jeweils getrennt nach dem Leistungsbereich und Krankenkassen oder Verbänden von Krankenkassen bestimmt. Hierzu werden die KB- und UKPS-Fallzahlen jeweils mit den geltenden Budgetbeträgen (Bb) für den Bema-Teil 2 multipliziert.

Als sog. KFO-Fall zählt dabei jeder Abrechnungsfall (je Patient), bei dem mindestens eine der kieferorthopädischen Leistungen nach Bema-Nr. 5 oder 119 oder 120 bei der KZVB abgerechnet wird. Dies gilt sowohl für Zahnärzte für Kieferorthopädie, als auch für kieferorthopädisch tätige Zahnärzte.

Nein.

Der Budgetbetrag wird quartalsweise für Krankenkassen oder Verbände von Krankenkassen, getrennt für Kieferorthopäden und kieferorthopädisch tätige Zahnärzte festgelegt. Bei Zahnärzten für Kieferorthopädie beinhaltet er einen Zuschlag für alle sog. Sachleistungen; bei kieferorthopädisch tätigen Zahnärzten einen Zuschlag für Röntgenleistungen und Bema-Nr. 12, die im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Behandlungen stehen. Weiterhin werden bei dem Budgetbetrag die Abrechnungsfälle mit alleinigen kieferorthopädischen Leistungen (Bema-Nrn. 121-124) und kieferorthopädische Leistungen in Leerquartalen berücksichtigt.

Ausschlaggebend für die kalenderjährliche Zuordnung einer Behandlungsleistung ist grundsätzlich das Abrechnungsdatum. Abrechnungen, die bis spätestens zum 05.01. des Folgejahres eingereicht werden, werden dem vorangegangenen Kalenderjahr zugerechnet.

Das der Praxis kalenderjährlich zur Verfügung stehende Abrechnungsvolumen in Euro (nur Kassenleistung) für kieferorthopädische Behandlungen (Bema-Teil 3 inkl. Begleitleistungen) wird durch die von der Praxis kalenderjährlich behandelten kieferorthopädischen Fälle (KFO-Fallzahl), getrennt nach Krankenkassen oder Verbänden von Krankenkassen bestimmt. Mit der KFO-Fallzahl wird der gültige Budgetbetrag multipliziert.

Als „PAR1-Fall“ zählt jeder bei der KZVB im Rahmen eines Abrechnungstermins zur Abrechnung vorgelegte Fall (je Patient), bei dem eine Leistung nach Bema-Nr. AITa oder AITb zur Abrechnung gebracht wird. Als „PAR2-Fall“ zählt jeder bei der KZVB im Rahmen eines Abrechnungstermins zur Abrechnung vorgelegte Fall (je Patient), bei dem eine unterstützende Parodontitistherapie, welche zeitlich nach den Leistungen eines PAR1-Falls (beim gleichen Patienten) erbracht wurde, mit Leistungen nach Bema-Nr. UPTa bis UPTg zur Abrechnung gebracht wird. In einem Abrechnungsfall können sowohl ein PAR1- als auch ein PAR2-Budgetbetrag enthalten sein, wenn Sie AIT- und UPT-Leistungen zusammen abrechnen.

Bei Einführung der neuen PAR-Richtlinie Mitte 2021 wurde uns von der Politik zugesagt, dass die Gesamtvergütung entsprechend erhöht wird. Durch das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz von Gesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) wurde diese Zusage nun gekippt. Für die neuen PAR-Leistungen gibt es folglich keine zusätzlichen Mittel. Sollten Krankenkassen im Rahmen der Budgetverhandlungen 2023 vertraglich zusagen, die neuen PAR-Leistungen ungekürzt und vollumfänglich an die KZVB zu bezahlen, kann der Budgetbetrag erhöht werden. Solange jedoch keine zusätzlichen Mittel für die neu eingeführten zusätzlichen Leistungen zur Verfügung stehen, kann die KZVB keine angemessene Vergütung hierfür garantieren.

Die KZVB möchte Praxen, die auf die Zusagen der Politik vertraut haben und 2021/2022 PAR-Behandlungen begonnen haben, die Weiterführung der Behandlung ermöglichen.

Das PAR2-Budget wird für jeden Abrechnungsfall ausgelöst. Als Abrechnungsfall zählt jeder Patient in einer Monatsabrechnung, für den eine UPT-Leistung abgerechnet wird. Werden also beispielsweise für einen Patienten mit Grad B insgesamt (über einen Zeitraum von zwei Jahren) in vier Monatsabrechnungen UPT-Leistungen abgerechnet, so wird für diesen Patienten insgesamt viermal der PAR2-Budgetbetrag ausgelöst.

Der HVM sieht einen pauschalierten Budgetbetrag für den ersten Teil der PAR-Strecke (PAR1-Fall) vor, der alle Leistungen bis zur AIT abdeckt. Der pauschalierte Budgetbetrag für PAR2-Fälle deckt alle nachfolgenden Leistungen ab.

Ausschlaggebend für die kalenderjährliche Zuordnung einer Leistung nach Bema-Teil 4 (PAR) ist grundsätzlich das Abrechnungsdatum. Abrechnungen, die in den Monatsabrechnungen Januar bis Dezember eingereicht werden, werden dem entsprechenden Kalenderjahr zugerechnet.

Das der Praxis kalenderjährlich zur Verfügung stehende Abrechnungsvolumen in Euro (nur Kassenleistung) für die systematische Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen wird durch die von der Praxis kalenderjährlich behandelten Fälle der systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen (PAR1 bzw. PAR2-Fall), jeweils getrennt nach dem Leistungsbereich und Krankenkassen oder Verbänden von Krankenkassen bestimmt. Mit den PAR1- und PAR2-Fallzahlen werden die gültigen Budgetbeträge für den Bema-Teil 4 multipliziert.